改良早期预警评分系统对急性胸痛危险分层和近期预后的评估价值

闵建明，齐旭浩

(1.湖州市急救中心 医务科，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民医院 心内科，浙江 湖州 313000)

急性胸痛具有起病急、病情变化快、病情轻重不一、病因复杂多样、病死率高等特点[1]。美国每年有超过800万名急性胸痛患者[2]，我国北京市每年因急性胸痛急诊的比例占急诊患者的4.7%[3]。早期迅速评估和有效识别急性胸痛患者危险程度，及时进行合理分流与救治对改善患者临床结局意义重大。改良早期预警评分(modified early warning score, MEWS)是由体温、收缩压、心率、呼吸和意识水平五项指标构成的危险评分系统[4]，该量表操作简单、指标获取容易、评分迅速、准确，是急诊科有价值的风险评估工具。国内近几年也逐步将早期预警系统运用于急诊或院前患者病情评估和危险分层，并取得了较好的应用效果[5-6]，但是其在急性胸痛中的使用鲜有报道。本研究旨在探究急性胸痛患者入院时MEWS评分对其危险分层和预后评估的预测价值，以期为急性胸痛患者优化风险评估方案，改善患者临床结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月—2018年6月因急性胸痛经湖州市急救中心和湖州市第一人民医院急诊科接诊的236例患者为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁，意识清楚，性别不限；患者以胸痛为主要症状；心电图检查显示为非ST段抬高胸痛。排除标准：因外伤、肺疾病、风湿性心脏病等原因引起的疼痛累及胸痛；临床资料缺失者；无法完整配合评分者。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 观测指标 (1)采用一般调查问卷收集患者的基线资料，包括性别、年龄、体征、既往病史等；(2)患者入院后即抽检静脉血，常规测定总胆固醇(TC)、心肌肌钙蛋白(cTn)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、空腹血糖等实验室指标及心电图资料等；(3)患者入组时分别进行history, ECG, age, risk factors, and intial troponin (HEART)评分和MEWS评分，HEART评分[7]由病史(history)、心电图(ECG)、年龄(age)、危险因素(risk factor)、肌钙蛋白(troponin)5项构成，每个条目赋值0～2分，总分10分； 0～3分为低危，4～6分为中危，7～10分为高危。MEWS评分[8]由体温(0～2分)、心率(0～3分)、呼吸频率(0～3分)、收缩压(0～3分)和意识状态(0～3分)5个变量组成，总分(0～14分)，得分越高表示病情越重。

1.3 随访 依据患者门诊复查和电话随访结果统计患者发病30 d后不良预后(急性冠脉综合征、心肌梗塞或死亡)的发生情况，根据预后情况分为预后良好组和预后不良组。

1.4 统计学方法 运用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；对急性胸痛患者发生不良预后的相关影响因素采用Logistic回归分析，采用受试者工作特征曲线(ROC)分析MEWS和HEART评分对急性胸痛危险分层及近期预后的预测价值；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结局 236例患者中途退出或失访6例，最终纳入研究患者共计230例，其中男133例(57.83%)，女97例(42.17%)，平均年龄65.49±10.17岁。230例纳入患者按照HEART评分标准分为低危74例(32.17%)，中危61例(26.52%)，高危95例(41.30%)，高危患者MEWS评分(4.86±0.47分)高于中危(2.33±0.27分)和低危(1.05±0.21分)患者，差异有统计学意义(t=38.17，64.84；P<0.001)。随访230例患者发病30 d出现预后不良24例(10.43%)(急性冠脉综合征15例、心肌梗塞7例、死亡2例)。

2.2 影响急性胸痛患者预后的单因素分析 预后不良组中合并高血压、高血脂的患者比例均高于预后良好组，MEWS评分、HEART评分均高于预后良好组，空腹血糖、TC、TG、LDL-C水平均高于预后良好组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响急性胸痛患者预后的单因素分析

2.3 影响急性胸痛患者预后的多因素分析 以是否发生不良预后(急性冠脉综合征、心肌梗塞或死亡)作为因变量(预后不良=1，预后良好=0)，以MEWS评分、HEART评分、高血压、高血脂、空腹血糖、TC、TG、LDL-C为自变量进行赋值，进行二元Logistic回归分析。结果显示： MEWS评分(OR=3.202)、LDL-C(OR=1.149)、HEART评分(OR=1.071)是急性胸痛患者不良预后的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响急性胸痛患者预后的Logistic回归分析

2.4 MEWS评分对高危型急性胸痛的预测价值 当MEWS评分为3.20时，预测高危型胸痛的AUC最大，为0.821(95%CI：0.769～0.872)，特异性为79.39%，敏感性为79.55%，见图1。

2.5 MEWS和HEART评分对急性胸痛患者不良预后的预测价值 MEWS预测急性胸痛患者30 d内不良预后的AUC值为0.916(95%CI：0.890～0.961)，高于HEART评分(AUC：0.838，95%CI：0.791～0.887)，差异有统计学意义(Z=3.011,P=0.003)；MEWS预测急性胸痛患者30 d内不良预后的特异性为86.9%，敏感性为85.4%。见图2。

图1 MEWS评分预测高危型急性胸痛的ROC曲线

图2 MEWS和HEART评分对急性胸痛患者不良预后的ROC曲线

3 讨 论

目前临床上适用于急性胸痛风险评估的系统性评分工具有TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)评分、GRACE(global registry for acute coronary events)评分、HEART评分等，TIMI、GRACE评分主要适用于已经确诊为急性冠脉综合征患者，有研究证实[9-10]，HEART评分对急诊胸痛患者的风险识别和近期预后的预测价值明显优于TIMI和GRACE评分。然而HEART评分需要结合实验室检查数据，同时需要联合入院时患者生命体征(血氧饱和度、收缩压、中心静脉压)等才能提高急性胸痛危险分层的准确性，且评分过程中对医师临床经验要求较高。MEWS评分由(体温、心率、呼吸频率、收缩压、意识状态)5项指标构成，指标获取容易且能够较客观地反应患者病情，评估者的经验和患者血液等生化指标对MEWS评分影响不大，通常仅几分钟就能够得到相关数据，对患者病情的评估比较及时客观，对快速筛选危重症患者具有重要价值[9]。Tirotta等[10]也指出MEWS评分系统对于评估院前急救病情以及潜在指征有较好的价值。

本研究结果显示，LDL-C是急性胸痛患者不良预后的危险因素，其原因可能是因为急性胸痛患者发生的心血管不良事件，如急性冠状动脉综合征、心肌梗死等的发病主要是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧或冠状动脉粥样硬化斑块破裂、侵袭所导致，而脂质代谢异常是冠状动脉粥样斑块形成、破裂及血小板黏附、聚集和活化，导致血小板血栓形成并最终导致危险事件的基础，其中LDL-C升高被认为是其最重要的危险因素之一[11]。另本研究结果显示，HEART、MEWS评分均为急性胸痛患者不良预后的影响因素，提示HEART、MEWS评分均有可能作为急性胸痛患者不良预后的预测指标。Rocha等[12]报道MEWS评分系统能够提高急诊分流的准确度，降低因为分流浪费时间而错过最佳治疗时机的概率。本研究结果显示，高危急性胸痛患者MEWS评分明显高于中危和低危患者，ROC曲线分析结果显示MEWS评分预测高危胸痛的AUC为0.821(95%CI：0.769～0.872)，提示MEWS评分可作为急性胸痛患者危险分层的评估工具。陈冬丽[5]研究发现，以对急性脑梗死患者死亡作为终点事件，MEWS评分≥4分的患者死亡风险显著升高，同时发现分数越高的患者危急情况越严重、死亡率越高、预后越差。本研究以30 d不良事件或死亡作为终点，观察MEWS评分对急性胸痛预后的预测价值，结果显示MEWS评分为3.79分时，预测不良预后的AUC明显优于HEART评分，MEWS评分的特异性为86.9%，敏感性为85.4%，表明MEWS评分对急性胸痛患者的不良预后具有较高的预测价值。方婷婷[13]研究表明MEWS评分预测急性胸痛患者死亡的最佳界值为3.5分，AUC为0.840，灵敏度71.3%，特异度86.3%，与本文研究结果相接近。然而，造成急性胸痛患者出现不良预后的因素颇多，MEWS评分涉及评估参数较为有限，MEWS评分在急性胸痛预后评估中的预测价值还需进行进一步研究。

综上所述，MEWS评分系统操作简单、指标获取简便，可作为急性胸痛患者危险分层和近期预后的参考指标。