胰腺炎急性肾损伤早期诊断相关指标筛选及预后价值

张青松，庄传任，林允鹏

(苍南县中医院 检验科，浙江 温州 325800)

胰腺炎(pancreatitis，AP)[1]是因胰管和腺泡损伤、消化酶分泌异常或酒精毒性导致胰腺自身消化引起的胰腺急性炎症反应[2]，常见症状有恶心、呕吐、上腹部疼痛等。若救治不及时或治疗不当，病情迅速恶化可继发全身反应。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是AP患者出现全身炎症反应时最常见的并发症之一，AKI死亡率约为无肾损伤AP患者的5倍[3]。传统的肾功能损伤标志物为血清肌酐(creatinine，Cr)，但研究发现Cr受到年龄、性别、身高、体重、肌肉量以及膳食结构等诸多因素影响[4]，敏感性和特异性较差，无法准确提示肾功能的损伤程度。本文收集200例AP患者的病历资料，分析相关临床指标对胰腺炎急性肾损伤的预后价值，以寻求新的更加准确、便捷、可靠的标志物，对AP患者继发AKI进行早期诊断和预后判断。

1 对象与方法

1.1 研究对象 筛选2018年6月—2019年3月于苍南县中医院接受治疗且符合纳入标准的AP患者200例，均于发病3天内入院。纳入标准：①以急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛症状入院就诊，并表现为恶心、呕吐、背部放射状疼痛等典型AP表现；②经影像学检查确诊为AP；③血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于3倍正常上限值；④临床资料完整。排除标准：①既往其他原因引起的急性或慢性肾脏系统疾病者；②纳入研究前已进展为AKI的AP患者；③心功能不全者；④慢性胰腺炎患者。本次共纳入男性患者121例(60.50%)，女性患者79例(39.50%)，年龄43～68岁。

1.2 资料收集 收集患者一般资料，记录入院时患者Ranson 评分、BISAP评分。于患者入院72 h采集患者生物样品标本，包括外周肘静脉血及尿液，①采集肘静脉血样本3～5 mL，3500 r/min离心10 min，收集血样本上清液用于检测血清胱抑素C(Cys C)、血清视黄醇结合蛋白(血清RBP)水平；②收集尿液样本4～8 mL，3500 r/min离心10 min收集上清液用于检测尿视黄醇结合蛋白(尿RBP)、尿微量白蛋白(m-Alb)、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平。

相关仪器：全自动生化分析仪(Beckman Coulter)，由美国贝克曼库尔特公司提供；特定蛋白分析仪(BN ProSpec)，由德国西门子公司提供。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据处理。计数资料用率表示，采用χ2检验。计量资料采用(Mean±SD)表示，正态分布资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。以患者是否发生AKI分为AKI组与非AKI组，运用Logistic 回归分析构建AP患者是否发生AKI的早期预测模型。AKI发生28天后根据患者死亡与否分为生存组和死亡组，运用Logistic 回归分析各指标对继发AKI后患者死亡的预后价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者一般资料 200例AP患者中AKI者62例，AKI患者与非AKI患者的Ranson 评分、BISAP评分、Cys C、NAG差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 AP继发AKI早期诊断价值的Logistic回归分析 在一般资料中经分析差异有统计学意义的指标行二分类Logistic回归分析，赋值：未继发AKI=0，继发AKI=1。将Ranson 评分、BISAP评分、Cys C、血清RBP、NAG带入回归方程，结果显示：Ranson 评分、BISAP评分、Cys C、NAG均为AP继发AKI的危险因素，AP患者Ranson 评分、BISAP评分得分越高，Cys C、NAG含量越多，继发AKI的风险越高。详见表2。

表1 非AKI组与AKI组一般资料比较

表2 AP继发AKI早期诊断价值的Logistic回归分析结果

2.3 AKI患者中生存与死亡患者一般资料比较 AKI发生28天后，死亡34例。生存组与死亡组患者的Ranson 评分、BISAP评分、NAG差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 生存组与死亡组一般资料统计

2.4 各指标对继发AKI后患者的预后分析 Logistic回归分析赋值：继发AKI后生存=0，继发AKI后死亡=1。将Ranson 评分、BISAP评分、NAG带入回归方程，结果显示：Ranson 评分、BISAP评分、NAG均为AP继发AKI后患者存活的危险因素，AP继发AKI后患者Ranson 评分、BISAP评分得分越高，NAG含量越多，死亡风险越大，详见表4。

表4 AKI发生后患者预后的Logistic回归分析结果

3 讨论

AP的炎症反应多表现为胰腺局部自身消化、出血水肿甚至坏死，炎症反应既可仅表现于胰腺本身，亦可波及胰腺周围的组织器官，甚至累及远处脏器，从而出现机体多种脏器生理功能损伤[5]。AKI是AP病情危重的常见临床表现，AKI在总住院人数中的发病率约为5%～7%，在ICU中的发病率约为25%，病死率约为50%～80%。AP继发AKI后治疗时间延长，医疗成本增加，预后结果大多不佳。AKI除了与患者病情相关，还与未能进行早期诊断及治疗有关。唐昊等[6]研究认为早期识别与诊断AKI，并采取积极治疗手段可有效降低病死率，减少AP临床不良结局的发生。临床曾依赖Cr对AKI进行早期诊断与预测，但研究发现[7]选择Cr作为诊断指标，可能错过疾病治疗的最佳时间窗，从而加大AKI的病死率。血尿素氮(BUN)也是临床上评价肾小球滤过功能的指标，但和Cr一样，在肾功能损害早期，BUN值多处于正常范围内，只有当肾小球滤过率下降到正常的50%以下时，BUN的浓度才迅速升高[8-9]，因此BUN并不是理想的对AKI进行早期诊断的敏感指标。

Cys C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂[10]，Cys C和肾小球滤过率(GFR)呈负相关，GFR低则Cys C浓度高，Cys C的浓度值能够反映出AKI患者疾病的严重程度。RBP是由肝细胞合成的一种低分子量脂肪源性细胞因子[11]，血清RBP检测可用于肾功能早期受损的筛查，而尿RBP检测能够较敏感地反应出早期近端肾小管损伤的程度。m-Alb是一种中分子质量蛋白质[12]，正常情况下不能越过肾小球的滤过膜，肾功能下降时肾小球基膜受损、通透性增高，m-Alb从尿液中排出，因此，m-Alb可间接反映出肾损伤的情况。NAG是一种溶酶体水解酶[13]，多分布于肾近曲小管的上皮细胞中，正常情况下尿液中含量很低，当肾小管发生实质病变时，会导致尿NAG含量的增加，特别是急性肾损伤以及活动期病变的患者，该指标变化更明显。本研究显示Ranson 评分、BISAP评分、Cys C、NAG均为AP继发AKI的危险因素，AP患者Ranson 评分、BISAP评分得分越高，Cys C、NAG含量越多，继发AKI的风险越高。其中Ranson 评分、BISAP评分、NAG均为AP继发AKI后影响患者存活的危险因素，AP继发AKI后患者Ranson 评分、BISAP评分得分越高，NAG含量越多，死亡风险越大。本研究认为①Ranson评分系统用于评定患者AP严重程度，评分在3分及以上即为重症胰腺炎(SAP)，评分越高继发AKI风险越高病死率越高。②BISAP评分系统用于评定患者AP损伤程度及病死率，满分5分，得分越高胰腺损伤程度越重，病死率越高。③Cys C不会被肾小管上皮细胞分泌和重吸收，当AP病情加重继发AKI时，Cys C自由通过肾小球基底膜数量增多，导致血清Cys C含量上升，故Cys C含量可作为AP继发AKI的早期诊断指标；④正常生理状态下，肝脏分泌的RBP与甲状腺素结合前蛋白结合，被视黄醇被转运至靶细胞后，约90%RBP可游离进入血浆内，经肾小球滤过后，被近端肾小管上皮细胞吸收、降解，很少从尿中排出，故血清RBP含量大于尿RBP含量。当发生AKI时，肾近曲小管滤过功能受损，血液和尿液中的RBP含量均升高。血清RBP过度累积并在48h后连到峰值，而AP继发AKI时患者临床表现为尿量减少，故尿RBP增加速率小于血清RBP增加速率。王晓燕等[14]认为血清RBP可做为早期肾损伤的标志物，但王骞等[15]则认为RBP做为AKI的标志物有待考证。因此本研究认为血清RBP及尿RBP对AP继发AKI早期诊断价值有待于增大样本量后再进一步研究；⑤AP患者继发AKI时，体内失水明显，外周血管扩张，肾小球滤过率下降，肾小球上皮细胞脱落，并释放至肾小管中，导致尿液中NAG增加，故NAG表达越多，继发AKI风险越大，病死的机率更高。而在本次研究中，并未发现m-Alb对AP患者继发AKI有早期诊断与预后作用，与范晓光等[16]的研究结果不一致，推测可能原因为m-Alb的含量还受肾脏功能的影响。

综上所述，AP患者的Ranson评分、BISAP评分、Cys C、NAG可用于AKI早期诊断，Ranson 评分、BISAP评分、NAG可用于AP继发AKI的预后评估，为临床早期诊断提供参考。