0～3岁婴幼儿超声骨密度与血钙的临床意义差异性研究

潘 攀，柏 蕾

(襄阳市中医医院 预防保健科，湖北 襄阳 441000)

人体内99%的钙都贮存在骨骼和牙齿中，血液中的钙不到全身总量的1%。但血钙的浓度有调节神经肌肉应激性的作用，与人体许多重要功能有关，因此人体内环境会保持血钙浓度的恒定。由此可知，检查骨骼中的钙比血液中的钙更有实际意义。婴幼儿处于生长发育的高峰期，骨骼应最大限度地积累峰值骨量，不应以骨质疏松的标准来定义补钙的标准，骨质疏松是疾病，而婴幼儿缺钙是常见的生理现象，但严重缺钙也会导致骨质疏松。WHO推荐双能X线为诊断骨质疏松的金标准，这也成为很多婴幼儿家长不易接受骨密度检查的原因之一。目前有大量研究认为超声骨密度可以作为骨质疏松及预测骨质疏松性骨折的一种可靠方法，但 T 值的最佳截断值尚未达成共识[1]。儿科医生以微量元素中的血钙来指导家长补钙，儿保科医生以超声骨密度来指导家长补钙，但两者在结果上存在一定的差异，对指导补钙存在一定的矛盾。本研究探索超声骨密度与微量元素血钙的临床意义差异性，希望对0～3岁婴幼儿临床补钙提供指导方案，从而达到骨质疏松的一级预防。

1 对象和方法

1.1 对象 选择 2016年10月—2017年10月在襄阳市中医医院预防保健科进行健康体检的0～3岁婴幼儿1 830名。其中男孩1 044名，女孩786名；3～<6月龄558名、6～<9月龄330名、9～<12月龄192名、12月龄～3岁750名。

1.2 方法

1.2.1 超声骨密度和血微量元素检查 所有婴幼儿均接受超声骨密度和血微量元素检查。超声骨密度用以色列SunLight公司的Omnisense7000P型定量超声骨密度检测仪，3岁以下儿童测量左侧胫骨，3岁以上儿童测量左侧桡骨，参考数据库为“Chinese”，仪器自带测量结果报告(Z<0为骨密度异常，Z<-2为严重骨密度不足)。血钙用北京博晖创新光电公司生产的BH5100型原子吸收光谱仪，血钙正常范围为1.55～2.10 mmol/L。

1.2.2 临床处理 所有严重骨密度不足的婴幼儿给予持续补钙(含Ca至少300 mg/d)，联合维生素D 400 IU/d，每2个月复查一次超声骨密度和血微量元素。2个月后骨密度恢复正常的婴幼儿停止补钙，继续补充维生素D 400 IU/d，合理饮食；未恢复正常的继续补钙和维生素D，2个月复查。以此类推。

1.2.3 统计学处理 将采集的数据输入SPSS16.0进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同月龄婴幼儿骨密度和血钙的差别 不同月龄婴幼儿中超声骨密度的异常人数均多于微量元素血钙异常人数，差异均有统计学意义(P<0.01)。12月龄以上婴幼儿超声骨密度和微量元素血钙的异常人数均少于其他月龄婴幼儿，且两种检测方法检出的异常人数差异无统计学意义(P>0.01)，详见表1。

表1 不同月龄婴幼儿骨密度和血钙的异常情况

2.2 补钙后的不同时期骨密度和血钙的差别 774例严重骨密度不足的婴幼儿，持续补钙2个月后，骨密度异常的婴幼儿减少222例，血钙的异常检出人数少于超声骨密度异常检出人数，差异有统计学意义(P<0.01)。持续补钙4个月后，骨密度异常的婴幼儿减少249例，血钙的异常检出人数虽少于超声骨密度异常检出人数，但差异无统计学意义(P>0.05)。持续补钙6个月后，骨密度异常的婴幼儿减少266例，血钙的异常检出人数明显多于超声骨密度异常检出人数，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 严重骨密度不足婴幼儿补钙后的不同时期骨密度和血钙异常情况

3 讨论

目前，临床医生对是否补钙众说纷纭，父母对补钙的态度亦不坚定，但是儿童期，骨密度能否得到持续增长是关系到成年期能否达到峰值骨量的关键因素[2]。因此有必要统一观点，正确看待钙营养的缺乏，积极监测并合理补充钙剂，为婴幼儿的健康成长奠定基础。

现有研究[3-4]通常认为骨密度T值<-2.5时，便需要为儿童补钙。但是需要注意的是，补钙需要一个长期的过程，并不是短时间就能达到效果的。维生素D与钙结合可以促进人体对钙的吸收，缺钙和维生素D会导致骨质疏松，对于从未补钙的孕妇，除了会出现缺钙症状外，妊娠期高血压的患病率增高[5]，也会影响产后婴儿的骨骼和牙齿的生长发育，造成婴儿先天性缺钙，这样极易引起小儿佝偻病[6]。因此，0～1岁的婴儿钙营养缺乏的检出率偏高。而1岁以上的幼儿摄入钙营养的种类和途径更加多样化，奶制品、动物性蛋白、植物性蛋白都有利于钙营养的补充，户外活动增多有利于维生素D的合成，所以1岁以上的幼儿超声骨密度异常的情况明显减少。

病理生理学指出：体内外钙稳态调节，主要由甲状旁腺激素(PTH)、1,25-(OH)2D3和降钙素(CT)三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官调节的。当血钙降低时，刺激储存的PTH释放，大剂量PTH能将前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，促进骨基质及骨盐的溶解。1,25-(OH)2D3主要刺激破骨细胞活性和加速破骨细胞生成，使血钙升高。CT则被抑制分泌，促进破骨细胞的生成和活性[7]。这样骨骼中的钙就可转化到血液中，维持钙稳态。因此钙营养早期缺乏时，筛查超声骨密度比微量元素血钙的灵敏度更高。

临床上经常遇到父母给婴儿补钙不能坚持，究其原因分为两种：第一种为客观原因，1岁以内的婴儿免疫力低易患病，导致补钙停顿；第二种为主观原因，母乳中含量不足，饮食习惯问题及日照时间不足都会使婴幼儿维生素D缺乏，进而导致体内钙吸收不足[8]。婴幼儿的食物和营养补充剂主要是由他们的抚养人给予，因此他们的钙营养很大程度上取决于抚养人的喂养知识和方式，很多婴幼儿抚养人钙营养的知识不全面、不系统，常常会对一些新闻报道或广告偏信偏听，这就必然在婴幼儿饮食和营养补充上有一些迷茫和误区[9]。例如很多孕妇在孕期不重视补钙，导致哺乳期的母亲本身就有钙营养缺乏，婴儿出生后出现囟门过大，方颅等症状[10]，这样的婴儿在怀孕期间就已经开始缺钙，后期补钙的时间也会相应延长。另一类父母认为钙剂是药品，不能长期吃，认为补一个月停一个月[11]，这样不仅会影响补钙效果，还会使家长产生“补钙无用论”。因此，用超声骨密度定期监测补钙效果就显得至关重要。

在正常人体内，通过PTH、CT、1,25-(OH)2D3三者的相互制约和相互作用，以适应环境变化，保持血钙浓度的相对恒定。严重骨密度不足的婴幼儿，持续补钙2个月后，血钙升高，通过激素的调节作用将血钙沉积于骨钙之中，血钙下降。如果继续补钙，血钙继续沉积于骨钙之中，骨钙的积累量会逐渐恢复至正常范围，而血钙仍然会下降。此时继续补钙，血钙的浓度继续升高，当骨钙的积累量与血钙的浓度逐渐趋于动态平衡时，血钙不再向骨钙中沉积，血钙浓度就会趋于正常或升高。因口服钙剂通过胃肠循环对血钙的影响速度要大于激素的反馈-负反馈调节作用，故血钙会低于或高于正常范围，要恢复至正常范围有一定的滞后性。所以，补钙6个月后，血钙异常人数多于骨密度异常人数，用超声骨密度来指导家长补钙并定期监测补钙效果显得更有意义。

综上，超声骨密度测量无辐射、无创伤、价格低廉、操作简单、并且灵敏度高，虽然不能测定脊柱及股骨等较大的骨骼，且骨结构及其组成成分对测量值有一定的影响[12]，但对早期筛查钙营养缺乏和定期监测补钙效果有指导作用，对指导父母持续而合理的补钙具有重要意义，非常适合各级医疗保健机构临床推广使用。