手术治疗复杂纵隔肿瘤24例效果分析

赵澜涛 王亮 王永宏

江苏连云港市第二人民医院（肿瘤医院）胸外科 连云港 222006

肿瘤切除术是治疗纵隔肿瘤的首选方法。由于纵隔解剖关系复杂，若肿瘤巨大、有明显外侵或紧密粘连等，则增大手术切除的难度和风险，故称为复杂纵隔肿瘤［1］。本研究回顾性分析我院手术治疗的24例复杂纵隔肿瘤患者的临床资料，探讨肿瘤切除术治疗复杂纵隔肿瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016-06—2019-06间我科手术治疗，并经术后病理学检查结果确诊的复杂纵隔肿瘤患者的临床资料。12例无症状患者检查发现。12例有不同程度的胸痛、胸闷不适、活动后气短、咳嗽等症状，其中合并眼肌型重症肌无力2例，合并全身型重症肌无力1例。24例患者中，男19例，女5例；年龄20～65岁，平均34.5岁。术前所有患者均行胸部增强CT检查，提示肿瘤巨大或者和纵隔结构关系密切。肿瘤主体位于前纵隔15例，其中突入一侧胸腔6例，突入颈根部2例，完全位于一侧胸腔7例。术前均未行肿瘤穿刺活检。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉。胸骨正中切口9例，前外侧切口6例，后外侧切口6例，半蚌壳切口2例，颈根部横切口1例。肿瘤根治性切除22例，姑息性切除2例。合并肺楔形切除3例，肺叶切除1例，心包部分切除5例，膈肌部分切除1例，左无名静脉或上腔静脉成形3例，上腔静脉人工血管置管1例，左无名静脉切除1例，全胸腺+纵隔脂肪组织清扫3例。术后病理学检查结果显示：胸腺瘤7例，胸腺癌1例，畸胎瘤4例，神经纤维瘤4例，神经鞘瘤2例，胸骨后甲状腺肿2例，精原细胞瘤1例，支气管囊肿2例，纵隔鳞癌1例。

2 结果

24例患者均顺利完成手术。术后发生复张性肺水肿1例，心律失常5例，喉返神经损伤致声音嘶哑1例，心包积液2例，胸腔积液4例。3例合并重症肌无力的患者术后肌无力症状均有不同程度缓解，未发生肌无力危象。术中、术后均未发生其他严重并发症，患者均痊愈出院。1例纵隔精原细胞瘤的患者术后行辅助化疗，半年内死于肿瘤全身多发转移。

3 讨论

复杂纵隔肿瘤的临床诊断和术前评估主要依据相关临床表现以及影像学检查。胸部增强CT扫描对发现肿瘤、判断肿瘤的性质、评估肿瘤的可切除性、制定手术方案等均有重要意义［2］。有文献报道，术前未行胸部增强CT检查，术中发现为巨大血管瘤而无法切除仅行探查，甚至术中发现肿瘤严重侵犯升主动脉致分离时大出血死亡的情况［3］。所以复杂纵隔肿瘤患者均应行胸部增强CT检查，必要时加行气管、血管三维重建或MRI检查作为补充。如果肿瘤已严重侵犯上腔静脉、主动脉等心脏大血管和器官间隙呈冰冻状态，或有心包积液、胸腔积液等晚期转移等征象，则不建议手术治疗。如果肿瘤虽然已经侵犯上腔静脉、无名静脉，但是较为局限、在可切除范围、手术风险可控，则可以考虑手术。本组之外有2例患者评估肿瘤严重侵犯无名静脉、上腔静脉及主动脉，未行手术而保守治疗。而本组中无探查病例以及术中大出血死亡病例。所以充分的术前评估、严格把握手术指征是这类手术成功的前提。

随着近年来胸腔镜技术的提高，大部分纵隔肿瘤可在胸腔镜下手术切除［4-5］。但是对于复杂纵隔肿瘤，由于肿瘤外侵、紧密粘连或肿瘤巨大等原因导致手术难度和风险增大，仍需开放手术切除。常用的切口有胸骨正中切口、前外侧切口、后外侧切口、颈根部横切口、半蚌壳切口等。术前应根据胸部增强CT及三维重建或MRI检查，判断肿瘤主体所在部位以及和重要器官的关系，从而选择合适的手术切口，以保障安全迅速切除肿瘤。如果肿瘤主体位于前纵隔且突向双侧，应选择胸骨正中切口；与颈部有联系者，根据术中情况可加行颈部横切口（T形切口）［6］。如果位于前纵隔且突入一侧胸腔，可采用前外侧切口。如果肿瘤主体位于后纵隔或占据一侧胸腔，则选择后外侧切口。本组有2例前外侧切口，术中由于肿瘤巨大暴露不佳又延长切口并加行上半胸骨切开（半蚌壳切口），术野暴露良好。我们的体会是切口应选择在靠近肿瘤且足够暴露解剖难点附近。如暴露不佳，可延长或胸骨正中联合颈横切口、胸骨正中联合前外侧切口、前外侧切口改行半蚌壳样切口，以及改良半蚌壳样等切口，以充分暴露术野［7］。

手术切除方案和切除范围虽然根据术前影像学检查有初步判断，但最终仍要根据术中探查情况来决定，所以要高度重视术中探查。可边游离边探查，在明确与邻近器官的关系后再制定具体切除方案和切除范围，否则易损伤重要器官或导致致命性大出血。大多数巨大良性肿瘤，仅推压周围组织，往往无明显外侵和粘连，周围界线清楚，充分显露好基底部后并不难切除，但是要做好麻醉后肿瘤压迫气管、心脏的预防措施［8-9］。对于巨大的囊性病变，先吸出囊液、减小体积后牵拉囊壁，可以增加暴露、有利于分离和完整切除。而恶性肿瘤和少数良性肿瘤往往外侵或粘连严重、组织间隙消失，如果心包、肺等组织受累分离困难时可一并切除。心包和膈部分切除后根据缺损大小决定是否行补片修补以免发生疝，本组中有1例膈肌部分切除和3例心包部分切除后行涤纶补片修补。当肿瘤累及大血管如上腔静脉、无名静脉致分离困难时，可先将受累血管的远、近端游离出来，准备好阻断或转流措施，然后根据血管受累程度和范围，有计划地行血管部分成形或人工血管置换［10］。但我们认为，当出血风险可控制后，应再次仔细探查尝试分离受累的血管，可结合术中快速病理检查，在保证无瘤原则的前提下，尽量减少切除范围，避免不必要的人工血管置换。如果肿瘤巨大且难以辨别周围的解剖关系时，排除巨大血管瘤后，也可“分块切除”［11］。本组有2例肿瘤位于左上纵隔、瘤体较大且严重侵犯左肺门和主动脉，采用“分块切除”的方法，其中1例术后行辅助化疗，但术后半年内死于全身多处转移。另1例有少量肿瘤残留。我们认为“分块切除”应该慎重，因为分块切除时肿瘤切面往往出血较多且为恶性时易造成肿瘤播散，非必要时不建议采用此方法。有报道术前行介入下肿瘤滋养血管栓塞可以减少术中出血［12］。

关于手术操作技巧，我们的经验是切除时，从肿瘤边缘粘连或外侵不严重的部位开始，沿肿瘤周围的组织间隙，利用电刀、超声刀等能量器械或剪刀，钝性或锐性分离相结合的方式逐步游离。由“易”到“难”逐步推进，且不可“打洞”式向纵深分离。要在直视下操作，仔细辨认食管、气管、膈神经、喉返神经、迷走神经干、胸导管等纵隔内重要结构，以避免不必要的损伤。较大肿瘤的基底部往往不易显露，尤其与周围解剖关系不明确时，切不可强行钝性分离或撕拉，一旦发生大出血将很难处理。如果为后纵隔神经源性肿瘤，还可能造成椎管内出血损伤脊髓［8］。

术后常见的并发症有肺部感染、心律失常、复张性肺水肿、呼吸衰竭、肌无力等。大部分和肿瘤长期压迫肺、心脏，以及术后压迫突然解除心肺受到的刺激有关［13］。有报道行双腔插管、双肺隔离通气，以及延长拔管时间等措施，有利于预防复张性肺水肿的发生［9］。本组出现心律失常5例，复张性肺水肿1例，给予药物治疗后均逐渐治愈。合并重症肌无力的胸腺瘤患者，术前应将肌无力症状控制在最轻状态，术中彻底清除纵隔脂肪组织，术后注意观察、预防肌无力危象发生，并备好气管插管和呼吸机［14］。本组中3例合并重症肌无力的胸腺瘤患者，术后肌无力症状均明显缓解，未发生肌无力危象。一般良性肿瘤预后好，恶性肿瘤分化程度越高、手术切除越彻底，预后越好［15］，术后辅以放化疗等综合治疗，可以改善预后［11］。

综上所述，手术是复杂纵隔肿瘤首选治疗方法，术前充分评估肿瘤的可切除性，严格把握手术指征，选择相应的切口、合理的手术方法和娴熟的技巧，可获得良好的手术效果。