宫腹腔镜联合检查对原因不明不孕症的诊治价值

李变勤

河南西平县人民医院妇产科 西平 463900

不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，在我国其发生率为7%～10%［1］。原因不明不孕症是不孕症的特殊类型，只有在经过精液分析、排卵评估，以及输卵管通畅等常规检查排除了不孕症的常见原因后才能进行诊断，其发生率占不孕症的10% ～30%［2］。对原因不明不孕症患者，在子宫输卵管造影（HSG）仍未发现异常时，是否可以诊断为原因不明不孕症，以及是否需要实施宫腹腔镜联合检查，目前临床尚未达成共识［2］。基于此，我们对经HSG检查未发现异常的不孕症患者，予以宫腹腔镜联合检查。现对患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为原因不明不孕症的诊治方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-01—2019-09间于我院接受宫腔镜联合腹腔镜检查的108例原因不明不孕症患者。纳入标准：（1）均根据病史、HSG等实验室相关检查未发现异常。（2）男方精液指标正常，女方正常排卵，无避孕性生活6个月以上仍未妊娠。（3）年龄20～40岁。（4）交流沟通正常。排除标准：（1）合并其他生殖系统疾病和重要脏器功能不全。（2）凝血、免疫系统功能障碍。（3）排卵障碍导致的不孕症。患者均签署知情同意书。

1.2 宫腹腔镜联合检查和手术方法 均与月经干净后3～7 d实施。术前4 h阴道塞入600μg米索前列醇软化宫颈。全身麻醉，患者取膀胱截石位。常规消毒外阴、宫颈及阴道。采用3孔法置入腹腔镜探查和手术器械。对于盆腔粘连者，予以粘连分解术。发现卵巢子宫黏膜异位症者，行病灶电灼术或切除术。若为子宫浆膜下或肌壁间肌瘤、卵巢囊肿，则实施肌瘤或囊肿剔除术。手术程序和质量控制均符合有关文献的要求［3-5］。扩宫口至6号后经宫颈置入宫腔镜，依据宫腔镜检查结果，行子宫内膜息肉摘除术（摘除组织均行病理学检查）、宫腔粘连分解术等，5%葡萄糖溶液反复冲洗盆腔［6-7］。检查双侧输卵管开口，采用美兰行输卵管口插管通液术。腹腔镜下观察输卵管的蠕动、形态、柔软度，以及美兰能否顺利溢出。判定输卵管通畅情况、阻塞部位。针对性行输卵管造口术、伞端成形术等，恢复输卵管及盆腔解剖形态。将几丁糖注入输卵管预防管腔的粘连［8］。记录不孕症的原因和针对性处理方法。统计随访1～3 a期间的自然妊娠率。

2 结果

本组108例患者中，12例（11.11%）未发现异常。96例（88.89%）为盆腔因素所致，其中单纯盆腔粘连占13.54%（13/96）、盆腔粘连并卵巢子宫黏膜异位症占80.21%（77/96）、子宫肌瘤和卵巢囊肿占4.17%（4/96）、子宫内膜息肉占2.08%（2/96）。经针对性处理后，96例患者随访1～3 a期间的总自然妊娠率为57.29%（55/96）。其中，20～30岁的患者为86.36%（19/22），31～35岁的患者为56.36%（31/55），36～40岁的患者为26.32%（5/19）。

3 讨论

对原因不明不孕症患者行腹腔镜检查，可全方位对子宫、输卵管、卵巢及其与周围器官和组织的关系进行准确观察，对判断输卵管通畅情况及堵塞部位的准确率达90% ～95%，从而为制定治疗方案提供可靠的依据［9］。本研究对108例原因不明不孕症的患者应用腹腔镜检查，并对发现的盆腔粘连予以粘连分解术，卵巢子宫黏膜异位行病灶电灼术或切除术，子宫浆膜下或肌壁间肌瘤、卵巢囊肿则实施肌瘤或囊肿剔除术。充分显示了腹腔镜检查对不明不孕症诊治的重要性［10］。还有研究指出，腹腔镜下对盆腔病变严重程度、类型，以及输卵管畅通情况的观察结果，是评估患者术后生育指数（endometriosis fertility index，EFI）的主要指标，可较好的预测患者术后自然妊娠的情况［11］。但由于腹腔镜不能对宫颈管及宫腔内的病变进行检查和处理，故有一定的局限性。

宫腔镜对宫腔进行直观和全方位的检查，可准确检出大部分宫腔病变。孙永平［12］的研究结果显示，对不孕症妇女行宫腔镜检查时，将发现的子宫内膜息肉实施切除术，有效提升了不孕症妇女的自然妊娠率。本研究中2例子宫内膜息肉不孕症年轻患者，经宫腔镜下息肉切除术后1例成功自然妊娠，1例经IVF-ET成功妊娠。充分表明对于宫腔病变的不孕症患者，通过宫腔镜诊治不但可提升自然妊娠率，而且可为IVF-ET的成功创造条件［2］。此外，宫腔镜直视下行美兰双侧输卵管口插管通液术检查输卵管的通畅情况更为准确、安全和有效。但单独应用宫腔镜检查则不能诊治输卵管病变、盆腔粘连、子宫体病变，以及子宫内膜异位移位症，故亦有一定的局限性。

基于上述原因和在常规不孕症的筛查后和HSG检查诊断为原因不明不孕症的患者中，仍有80%的患者通过宫腹腔镜联合检查可寻找到确切的原因，而且部分未接受治疗的患者可自然妊娠［13］。因此，对于原因不明不孕症患者应行宫腹腔镜联合检查。其临床价值在于：（1）可以发现和处理引起不孕的输卵管及卵巢病变、子宫浆膜下或肌壁间肌瘤、盆腔粘连、子宫内膜移位，以及子宫颈因素、子宫内膜息肉和黏膜下肌瘤；而且可准确评估输卵管通畅状态，最大限度恢复输卵管的正常生理功能及解剖形态，提高输卵管疏通率，提高自然妊娠率。（2）可使部分患者避免行复杂和昂贵的IVFET技术，有利于减轻患者的心理压力和经济负担。

本研究对108例原因不明不孕症行患者行宫腹腔镜联合检查，96例（88.89%）发现为盆腔因素所致，其中单纯盆腔粘连13例（13.54%）、盆腔粘连并卵巢子宫黏膜异位症77例（80.21%）、子宫肌瘤和卵巢囊肿4例（4.17%）、子宫内膜息肉占2例（2.08%）。经相应治疗后，随访1～3 a期间96例患者中55例患者成功自然妊娠（57.29%）。其中，20～30岁的患者为86.36% （19/22），31 ～35 岁 的 患 者 为 56.36%（31/55），36～40岁的患者为26.32%（5/19）。此外，我们对未发现异常的12例患者，根据其年龄、性生活情况、不孕症的病程、对生育要求的迫切度，以及EFI评分［14］等因素，采取期待治疗（试孕）或建议到上级医院行IVF-ET。

综上所述，原因不明不孕症是不孕症的特殊类型，只有在经过精液分析、排卵评估，以及输卵管通畅等常规检查排除了不孕症的常见原因后才能给予诊断。宫腹腔镜联合检查用于原因不明不孕症的诊治，有利于明确不孕症的病因、采取针对性处理措施和提高自然妊娠率。基于大龄患者的自然妊娠率较低，建议不宜长时间等待自然妊娠而尝试行IVF-ET。