新型冠状病毒肺炎患者临床特征及肺损伤相关因素分析

朱洲 周可幸 黄谦 陈祖华 王美华 朱明利 喻剑华 刘寿荣

2019年12月以来，我国发现多例不明原因肺炎患者，经实验室基因检测和病毒分离，判定其致病原为新型冠状病毒，该病毒具有强致病性和传染性。新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。COVID-19感染者为主要传染源；呼吸道飞沫和密切接触传播为主要传播途径，人群普遍易感；肺脏病变为COVID-19感染的主要病理特征[2]。为加强对该病的认识、应对与防控，本研究分析2020年1月24日至2月20日杭州市西溪医院收治的COVID-19患者的临床资料，旨在探讨杭州地区该疾病的流行病学特征、临床特点、肺损伤程度及肺损伤相关因素。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者98例。纳入标准：间隔24 h，连续两次采集患者双侧鼻拭子、咽拭子标本，经杭州市疾病预防控制中心新型冠状病毒核酸检测阳性的患者。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 临床标准 诊断、治疗及出院标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第6版》[1]。潜伏期是指自病原体侵入机体到最早临床症状或体征出现的这一段时间[3]。

1.3 肺损伤评估 使用美国GE螺旋CT机，对所有患者进行胸部高分辨CT检查。图像观察采用标准肺窗（窗宽1 500 HU，窗位-500 HU）和纵隔窗（窗宽350 HU，窗位50 HU）。采用胸部CT半定量评分方法[4]，将两肺分为上、中、下3部分，上部为气管分支部以上区域，中部为气管分支与下肺静脉间区域，下部为下肺静脉以下区域。对每个区域内CT征象所占范围进行5级法评分：0级，正常肺组织，记0分；1级，病变面积＜该层面25%，记1分；2级，病变面积占该层面的25%～50%，记2分；3级，病变面积占该层面的50%～75%，记3分；4级，病变面积＞该层面的75%，记4分。病变累及多个层面，将各层面分数累加再平均得到该区域评分（总分0～24分），如两肺各区域每个层面都弥漫分布磨玻璃密度影，计为24分。患者住院期间多次CT检查，将每次CT分数累加再平均得出患者胸部CT值。该评分由2名高年资放射科医师回顾性分析影像学资料，进行评分并达成共识。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示。采用 Pearson相关分析和Spearman秩相关分析胸部CT分值与患者年龄、发热持续时间、发病至入院时间、WBC、淋巴细胞计数、CRP、血清淀粉样蛋白（serum amyloid A，SAA）和降钙素原（procalcitonin，PCT）的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征 98例COVID-19患者中，男45例（45.92%），女 53 例（54.08%）；年龄 4～88（44.06±16.27）岁，4～18岁6例（6.12%），18～65岁 87例（88.78%），＞65岁5 例（5.10%）；潜伏期 1～24 d，中位潜伏期 7（4～9）d；发病至入院时间 0～22 d，中位发病至入院时间 4（3～8）d；住院时间 5～24（11.71±4.25）d。

2.2 临床特点 轻型15例（15.31%），5例患儿均为轻型，其余轻型患者中有4例为无症状有亲密接触史筛查者；普通型79例（80.61%）；重型3例（3.06%）；危重型 1例（1.02%）。发热66例（67.35%）、咳嗽49例（50.00%）、咽部不适14例（14.29%）、胸闷8例（8.16%）、乏力 8例（8.16%）、胃纳差5例（5.10%）、腹泻4例（4.08%）、头晕4例（4.08%）、肌肉酸痛4例（4.08%）、气促2例（2.04%）、头痛2例（2.04%）、心悸1例（1.02%）；发热持续时间 0～16 d，中位发热持续时间 2（0～5）d；合并症：低钾血症38例（38.78%）、低钠血症21例（21.43%）、肝功能异常 16例（16.33%）、高血压15例（15.31%）、高脂血症7例（7.14%）、细菌感染7例（7.14%）、低蛋白血症5例（5.10%）。

2.3 实验室检查结果和胸部CT值 WBC为（5.79±1.59）×109/L，淋巴细胞计数为（1.37±0.55）×109/L，CRP 中位值 6.582（2.857～20.833）mg/L，SAA（54.27±38.86）mg/L，PCT（0.03±0.01）μg/L；胸部 CT 值 0～17.26分，中位 CT 值 2.03（0.30～4.26）分。

2.4 胸部CT值与各变量之间的相关性 胸部CT值与年龄、发热持续时间、淋巴细胞计数、WBC、PCT均无相关性（r=0.191、-0.010、0.174、-0.123、0.066，均 P ＞0.05），但与发病至入院时间、CRP、SAA均呈正相关（r=0.369、0.214、0.214，均 P＜0.05）。

3 讨论

本研究显示COVID-19患者以中青年、普通型肺炎患者为主，与Wang等[5]的研究结果一致。目前研究发现COVID-19中位潜伏期约为5.1 d，97.5%的有症状患者会在感染的11.5 d内出现症状[6]。本研究显示COVID-19患者中位潜伏期7 d，最长潜伏期24 d，该结果可能存在患者疫源接触时间及症状发作时间回忆偏差，但仍需根据患者具体情况延长隔离期，避免传播。

COVID-19能通过血管紧张素转换酶2受体感染人类，主要侵犯肺泡上皮细胞[7]。COVID-19肺组织病理学研究显示肺泡腔内浆液、纤维蛋白增多，透明膜形成及灶性出血、坏死为主要病理特征[2]。胸部高分辨CT检查是临床评估肺损伤的主要方法之一，胸部CT对COVID-19感染的漏诊率低至3.9%，可作为诊断COVID-19感染的重要辅助方法[8]。但约56%的患者在症状发作后0～2 d胸部CT正常，其中大部分患者核酸检测结果为阳性，早期胸部CT的灵敏度和阴性预测值有限[9]。磨玻璃密度影、小叶间隔增厚和支气管充气征为COVID-19的常见CT特征[9]。采用胸部CT半定量评分方法可以灵敏地评估肺损伤严重程度，协助评估病情[4]。本研究发现发病至入院时间长的患者胸部CT值较高，提示早期干预可减轻肺组织损伤。

本研究显示住院期间CRP和SAA与胸部CT值呈正相关。大多数病毒感染在机体细胞内进行增殖且症状较轻，所以绝大多数病毒感染患者CRP的血清浓度变化不大。但当病毒感染症状严重时，正常组织遭受严重破坏，使组织细胞膜分离，从而暴露胆碱磷酸分子，提供CRP的附着点，并通过IL-6将信息传递给肝脏，刺激肝脏产生有活性的CRP，最终使血清CRP浓度升高[10]。SAA是组织淀粉样蛋白A的前体物质，在健康个体血液中含量很低。当人体处于大面积组织损伤、炎症和疾病活动期时SAA在8～24 h内即可大幅度升高，能及时反映疾病活动状态及组织损伤程度。有研究表明SAA在病毒感染患者中可明显升高，对早期病毒感染特异性高[11]。综上所述，新型冠状病毒致病性比常见病毒致病性强，能引起肺组织损伤，使CRP和SAA升高。

新型冠状病毒具有致病性强、传染性强的特点，需引起足够重视。肺组织损伤为其主要病理特征，早发现、早诊断、早治疗可减轻肺组织损伤程度。胸部CT是评估肺组织损伤的主要方法。动态监测胸部CT、CRP和SAA可及时了解病情、协助评估肺组织损伤程度和疾病活动状态，指导治疗，防止病情发展。