颅内动静脉畸形合并动脉瘤患者围手术期预见性护理

辛 欣 于文君

颅内动静脉畸形(intracranial arteriovenous malformations，AVM)合并动脉瘤属于一类特殊、复杂的脑血管疾病。在临床中比较少见，其发生率为2.7%～23.0%[1]。颅内动静脉畸形性合并动脉瘤的病死率较高，动脉瘤破裂出血是死亡的主要原因。故一旦明确诊断，应积极采取治疗，根据颅内动静脉畸形与动脉瘤之间的关系及出血来源，制定手术方案。病变在同一侧时，可以同时行颅内动静脉畸形切除及动脉瘤夹闭术。此手术操作复杂、技术难度高，对麻醉和护理的配合均有很高要求，且术中有发生大出血、颅内压增高等风险，一旦处理不及时，会严重影响手术效果，危及患者的生命。我院采用显微镜结合吲哚菁绿荧光血管造影术为4例患者实施颅内动静脉畸形切除+动脉瘤夹闭术，手术过程顺利，效果满意。现将手术护理配合经验进行总结，报道如下。

1 临床资料

我院2017年1月-2018年9月收治4例颅内动静脉畸形合并动脉瘤患者，其中女3例，男1例，平均年龄(58.25±12.07)岁，均经数字减影全脑血管造影术(digital subtraction angiography, DSA)检查明确诊断，具备手术指征。患者均在全身麻醉下行“颅内动静脉畸形切除+动脉瘤夹闭术”。手术时间(9.25±2.02)h，所有患者均手术顺利。术后患者麻醉清醒后意识清楚，生命体征平稳。术后DSA检查提示均恢复良好，无并发症发生。

2 手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视及风险评估

术前1日下午，由手术室巡回护士访视患者，全面评估患者病情。此类患者心理负担较重，对开颅手术心存恐惧，表现为焦虑、紧张。在交流中鼓励其采用积极的心态对待手术，并利用视频方式向患者介绍手术室的环境、术前准备的内容及复苏后的配合方法，尽可能消除患者对手术室的恐惧[2]。同时与手术医生充分沟通，了解具体手术方案，评估术中存在的风险，制定手术配合方案。

2.1.2 物品准备

①该手术预估有术中发生大出血的风险，除准备常规脑血管疾病开颅手术器械外，另外准备自体血液回收装置，在手术开始前连接好各管路，处于备用状态。检查中心负压吸引器功能，并备电动吸引器1台，确保术中吸引通畅。备齐术中使用的各种止血产品，如明胶海绵、速即纱、液体明胶。②备齐各种型号动脉瘤夹，包括永久动脉瘤夹及临时动脉瘤夹，进行分类，规律、整齐放置，便于随时取用。③准备术中所需药品，包括肝素、罂粟碱、甘露醇、吲哚美辛造影剂等。

2.1.3 制定术中大出血应急措施

术中一旦发生动静脉畸形病灶出血或动脉瘤破裂立即启用应急措施。①立即使用2组吸引通路并更换大号吸引器头，及时吸净术野血液，便于医生寻找出血口。②随时准备提供银夹及临时动脉瘤阻断夹，协助医生尽快实施临时阻断止血。③备好锥形明胶海绵，供填塞压迫止血使用。④连接自体血回输装置进行自体血回收，加速输血、输液。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合重点

①在打开骨瓣及剪开硬脑膜前有可能出现颅内压升高，引起脑组织肿胀，从而影响手术进程。为预防该类患者术中出血颅内压增高，在打开骨瓣时遵医嘱给予20%甘露醇200 mL快速静脉滴注，术中关注患者颅内压、血压、脉搏及尿量的变化。若术中出血不多且血压稳定时,输液速度不宜过快,以免造成颅内压增高[3]。一般情况下,在开颅前静脉输液量控制在500～1 000 mL为宜。②开放2条静脉通路，关注手术进程，注意术中出血量及血压变化，随时做好输血准备。尤其在解剖动脉瘤颈、阻断载瘤动脉循环和夹闭动脉瘤时，协助麻醉医师给予控制性降压[4],以预防术中动脉瘤破裂，动脉瘤夹闭后再缓慢升压,观察术野有无继发性出血。术中一旦使用临时阻断夹，巡回护士准确计时，每5 min提醒手术医生1次，阻断最长不易超过15 min[5]。

2.2.2 器械护士配合重点

①患者需同时完成动静脉畸形切除及动脉瘤夹闭手术，术中所需器械种类多且复杂 。器械护士除常规颅脑手术配合以外，还要做好器械台上手术器械的管理。分类放置动脉瘤夹，严格区分临时动脉瘤夹及永久动脉瘤夹，防止混淆使用。熟悉各种动脉瘤夹的型号，以便及时准确的传递给手术医生。②做好术中大出血的应对工作，备好2组吸引通路，一组连接自体血液回输机，另一组连接常规负压吸引器，术中保证吸引管通畅。③备齐各种形状大小的止血棉片、明胶海绵、速即纱等止血材料，以随时供医生止血使用。④及时清除双极电凝镊尖端的焦痂，避免在游离畸形血管团及动脉瘤时，因粘连而撕破血管，造成出血。

2.2.3 吲哚菁绿荧光血管造影剂的使用

此手术中采用了显微镜结合吲哚菁绿荧光血管造影技术，是一种术中监测颅内动脉瘤颈是否残留，载瘤动脉是否狭窄及穿通支血管是否闭塞的技术[6]。为保证术中最佳显影效果，器械护士根据手术进程及时调整显微镜为荧光模式，并掌握正确的吲哚菁绿荧光造影剂配制方法和使用注意事项。此药物需冰箱内冷藏避光保存，现配现用，并由专用静脉通路快速推注，使用中需密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度以及体温变化，防止过敏反应发生[7]。

2.3 术后护理

配合麻醉医生做好患者复苏后的护理，各种管路标识清楚，并妥善固定，安全转运患者，与病区护士做好病情交接，包括手术体位、术中生命体征、出血量、尿量等。

3 小结

颅内AVM合并动脉瘤的患者在临床较少见，由于其复杂的解剖和血流动力学关系，其临床表现不同于单纯脑AVM和脑动脉瘤，首次出血和再次出血的风险均较高，其临床治疗也一直是脑血管病的难点[1]。对该类患者实施手术技术难度高，风险较大，不仅要求医生有精湛的手术技术，而且需要麻醉医生和手术室护士共同协作与配合[8]。

在手术配合中，采用围手术期的预见性护理。根据患者病情及手术方案进行全面评估，预估术中可能出现的风险，制定周密的手术配合计划和应急措施，以保证手术的顺利进行[9]。术中严密观察患者病情，预防术中颅高压及术中大出血；熟练掌握吲哚菁绿荧光血管造影剂的使用方法，不仅确保术中的最佳显影效果，同时保证用药安全[10]。器械护士预先熟悉手术配合流程，了解手术医生习惯，掌握术中所需各种器械的名称、型号及性能，为手术医生提供高效、精准的术中配合。术后做好安全转运及病情交接，确保手术患者安全。