完全性膀胱外翻患儿2例围手术期护理

单晓敏，谢王芳，诸纪华，黄文芳，施 华

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

膀胱外翻是由于胚胎期泄殖腔膜发育异常，导致膀胱外翻、尿道上裂等泌尿系统先天性畸形，以膀胱黏膜裸露为主要特征[1]。膀胱外翻在临床上分为完全性膀胱外翻和不完全性膀胱外翻，完全性膀胱外翻又称典型膀胱外翻，包括膀胱外翻、尿道上裂和泄殖腔外翻[2]。膀胱外翻手术治疗以修复膀胱及腹壁缺损，能控制性排尿，保护肾功能为目的[3]。由于膀胱外翻手术方式复杂，修复外翻膀胱及腹壁缺损，salter骨盆截骨、矫正耻骨联合分离等手术均在下腹部完成，手术切口大，治疗难度高。因此，做好术后切口护理、下肢石膏固定皮肤管理及术后感染预防非常重要。2018年11月至2019年6月浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科收治2例完全性膀胱外翻患儿，经治疗与护理，取得较好效果，现将护理经验总结如下。

1 病例简介

病例1:患儿，男，出生4个月，因出生时发现脐部紫红色肿物膨出，于2018年11月15日拟“膀胱外翻、男性尿道上裂、右腹股沟斜疝”收治入浙江大学医学院附属儿童医院。入院查体：下腹部未见正常脐部，可见红色黏膜样物，大小5 cm×6 cm，有尿液自黏膜处溢出，伴尿道上裂，尿道上翻于阴茎体背侧，阴茎体可见背翘，两侧输尿管开口有色清尿液喷出；右腹股沟有包块，透光阴性，可自行还纳；右睾丸位于阴囊内，左侧阴囊空虚，左腹股沟可及睾丸样物。11月18日骨盆CT提示耻骨联合明显分离，下腹壁正中软组织连接不佳，可见部分膀胱凸出。11月24日，患儿行膀胱外翻修复+双侧salter骨盆截骨+右疝囊高位结扎+脐部成形术。术中关闭外翻膀胱，双侧髂前切口行salter骨盆截骨，并行脐部成形术，予髋部及双下肢人字石膏固定，下腹部留置膀胱造瘘管、左右输尿管支架管和导尿管。为预防血浆胶体渗透压下降，导致切口、会阴部及双下肢水肿，11月25日至27日连续3 d给予5%白蛋白5～10 g，同型血浆50～100 ml静脉输注，11月28日切口渗出不明显。12月10日双侧输尿管支架管引流尿液色清，无腹胀不适，予拔除双侧输尿管支架管。12月12日患儿会阴部切口愈合良好，予拔除留置导尿管。12月13日患儿膀胱造瘘管引流通畅，双下肢石膏固定妥善，无压力性损伤发生，无感染迹象，带膀胱造瘘管出院。2019年2月13日间歇夹毕膀胱造瘘管后排尿通畅，予拔除膀胱造瘘管，随访6个月，患儿切口愈合良好，膀胱储尿量较前明显增加，排尿通畅，无泌尿系感染等并发症的发生。

病例2:患儿，男，出生2个月，因出生时发现下腹壁皮肤异常，于2019年6月3日拟“膀胱外翻、男性尿道上裂、双侧腹股沟斜疝”收治入浙江大学医学院附属儿童医院。入院查体：腹部略膨隆，下腹部可见一个4.0 cm×5.5 cm鲜红色的质软包块，表面为黏膜样组织，凸出于腹壁，包块两侧可见输尿管开口，偶有清亮尿液流出，包块下方可见阴茎海绵体，肛门开口正常，未见正常尿道开口，双侧阴囊内睾丸可及。6月6日骨盆CT提示下中腹壁部分缺如，大小约45 mm×60 mm，部分肠管膨出，膀胱外翻；双侧耻骨联合明显分离，骨盆诸组成骨未见畸形及骨质异常。6月8日患儿行腹腔镜下双侧疝囊结扎+膀胱外翻修复+双侧输尿管再植+膀胱颈成形+双侧salter骨盆截骨术，术中予髋部及双下肢人字石膏固定，下腹部留置膀胱造瘘管、左右输尿管支架管和导尿管。6月9日患儿下腹部切口、会阴及阴囊水肿明显，切口处持续透明液体渗出，予每天5%白蛋白5～10 g，同型血浆50～100 ml静脉输注，调节渗透压，合理控制补液量，并抬高阴囊，暴露切口，予阿莫西林克拉维酸钾静脉抗炎治疗。6月16日切口、会阴及阴囊水肿基本消退。6月24日患儿术后双侧输尿管支架管引流尿液色清，无腹胀不适，予拔除双侧输尿管支架管。6月30日患儿下腹部切口愈合良好，会阴及阴囊无水肿，予拔除留置导尿管。7月2日膀胱造瘘管引流通畅，双下肢石膏固定妥善，无压力性损伤发生，无感染迹象，患儿带膀胱造瘘管出院。9月12日经间歇夹毕膀胱造瘘管后排尿通畅，予拔除膀胱造瘘管，随访2个月，患儿切口愈合良好，膀胱储尿量较前明显增加。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1外翻膀胱护理

患儿入院时下腹部可见外翻膀胱黏膜组织，为避免膀胱黏膜受外界摩擦损伤发生感染、出血、鳞状上皮化生，以及周围皮肤受尿液刺激发生湿疹等，影响手术质量[4]。因此需保护外翻膀胱黏膜面及外周皮肤完整性。本组2例患儿出生时医护人员即告知家长勿长期使用纸尿布包住外翻膀胱，以免膀胱黏膜受纸尿布频繁摩擦及长期尿液刺激。入院后予无菌等渗盐水湿纱布持续24 h湿敷外翻膀胱，保鲜膜及吸水性强的柔软棉质尿布覆盖外翻膀胱，以免外翻膀胱黏膜鳞状上皮化生。同时保持外翻膀胱周围正常皮肤干燥，用0.1%聚维酮碘清洗膀胱黏膜及周围皮肤，每天2次，再以柔软棉质尿布围绕黏膜和正常皮肤之间，棉质尿布被浸湿立即更换。经过以上护理，2例患儿术前膀胱黏膜保护良好，无出血及感染现象，膀胱黏膜无鳞状上皮化生，外翻膀胱周围皮肤完整，无红肿湿疹发生，为手术提供了良好的皮肤准备。

2.1.2肠道准备

患儿饮食为母乳加配方奶，故在患儿手术前6 h喂食配方奶，手术前4 h喂食母乳。术前晚及术日晨分别予20 ml开塞露保留灌肠。术晨予5%葡萄糖溶液250 ml静脉缓慢滴入直至进入手术室，防止患儿因饥饿而出现低血糖反应。

2.2 术后护理

2.2.1导管护理

本组2例患儿术后均留置导尿管1根，左、右输尿管支架管各1根，膀胱造瘘管1根，分别留置于重建的膀胱、尿道及输尿管内，左、右输尿管支架管起支撑输尿管及引流输尿管尿液的作用，膀胱造瘘管起引流膀胱内尿液、后期膀胱功能锻炼的作用，导尿管用于及时引流膀胱内尿液，防止尿路堵塞及反流，降低膀胱张力，进而减少对切口的刺激，促进切口愈合。术后留置管道多、留置时间长，妥善固定导管，保持引流通畅是术后护理的重点。本组改良导管固定方法，每根导管固定时均将3M弹力胶带剪成“工”字型，胶带粘贴处使用皮肤保护剂，待皮肤保护剂干燥后，使用高举平台法，即将胶带中间位置粘贴在引流管的正中位置，并360°包绕导管，使导管高于皮肤0.5 cm，再将两边的胶带粘贴在大腿外侧皮肤上或下腹壁，再取一根胶带，以同样的方法在大腿外侧或下腹壁，两根胶带间隔3 cm左右，固定管道时注意预留一定的长度，避免翻身时引流管牵拉过紧，造成意外拔管。各导管在大腿外侧或下腹壁分开固定，导管标识明确标记，密切观察引流是否通畅，导管有无折叠、脱落等，每2 h记录引流量1次，并观察引流液的颜色，每3 d更换1次引流袋。2例患儿术后第1～3天，膀胱造瘘管和导尿管均排出血性尿液，术后第4天，引流液颜色逐渐转为淡血性，术后第7天起，膀胱造瘘管和导尿管引流尿液色清，两侧输尿管支架管术后引流尿液色清，左、右输尿管引流液日排出量为5～10 ml，膀胱造瘘管引流液日排出量为450～520 ml，导尿管引流液日排出量仅为5～10 ml。留置导管期间患儿未出现导管滑脱、感染、意外拔管等情况。

2.2.2石膏固定的护理

膀胱外翻患儿行双侧骨盆截骨术是为了减轻腹壁修复时的张力，避免切口裂开和膀胱再次外翻。2例患儿术后均采用髋人字石膏固定，石膏固定范围上至胸腹部，下至双足。髋人字石膏固定较好，但可能出现下肢血液运行障碍、石膏综合征等并发症，且患儿处于长期卧床制动状态，预防骨隆突部位的压力性损伤非常重要。本组2例患儿均使用水床垫，避免局部皮肤长期受压，减少压力性损伤发生，在患儿后背等与石膏固定的空隙处加塞柔软的棉布或毛巾，防止组织受压严重而损伤皮肤，每2 h进行中轴位轴线翻身，动作轻柔。每班加强巡视，注意观察石膏固定情况、松紧度，患儿肢端血液循环、皮肤颜色和温度等。同时指导并协助家长按摩患儿石膏固定处周围皮肤，每日3次，每次10 min，以促进血液循环。术后第5天患儿部分尿液自膀胱造瘘口溢出，浸湿石膏，为预防长期尿液浸渍皮肤所致湿疹及压力性损伤，减少尿液外渗，采取改良纱布块结合纸尿布吸收外溢的尿液，即将医用纱布块沿中线裁剪开，将裁剪好的纱布块沿中线包绕引流管并覆盖在皮肤切口处，使两块纱布块包裹膀胱造瘘口，纸尿布包裹患儿大腿根部两侧石膏边缘，及时吸收外流的尿液，纱布或纸尿布浸湿后及时更换。2例患儿住院期间均未发生压力性损伤。

2.2.3规范液体治疗

腹壁修复后腹腔压增高，腹部切口张力大，术后初期会出现较多的渗血、渗液。患儿术后食欲减退，蛋白摄入不足，加之持续性渗血、渗液加速大量蛋白自体内丢失，导致血浆白蛋白浓度减低、血浆胶体渗透压下降，大量体液自血管转入组织间隙，从而造成切口、会阴部及双下肢水肿。水肿患儿皮肤张力非常高，极易发生破溃感染，不利于切口愈合，同时体液过多易加重心脏负荷。为有效缓解切口、会阴及下肢水肿，术后早期通过规范液体治疗，动态监测出入液量变化，预防切口及肢体水肿。患儿床头抬高15～25°，减少腹部张力；臀部垫一块10 cm×20 cm大小的琼脂垫，防止身体下滑。病例1患儿术后第1天补液控制在60～66 ml/(kg·h)，每天使用5%白蛋白5～10 g，同型血浆50～100 ml静脉输注，连续3 d，有效提高胶体渗透压，在一定程度上减少切口水肿；术后第2天开始每日液体维持在90～100 ml/(kg·h)，24 h平均尿量在2.0～2.6 ml/(kg·h)，维持进出量平衡，术后第4天切口无明显渗液。病例2患儿术后1～7 d下腹部切口、会阴及阴囊水肿明显，切口处持续液体渗出，予规范液体治疗，连续5%白蛋白5～10 g，同型血浆50～100 ml静脉输注7 d，并抬高阴囊，暴露切口，予阿莫西林克拉维酸钾静脉抗炎治疗，术后第8天切口、双下肢及阴囊水肿基本消退，切口未见渗液。

2.2.4多模式镇痛干预

患儿年龄小，对疼痛耐受性差，疼痛就常哭闹，长时间哭闹不利于术后切口愈合。本组2例患儿在手术过程中采用骶管麻醉联合静脉全身麻醉，术毕局部切口予皮下使用中长时效局部麻醉阻滞药物，以缓解术后疼痛，返回病房时予小儿布洛芬栓进行预防性镇痛。患儿出现哭吵时，在排除病情异常的情况下，根据疼痛行为量表[5]及时进行疼痛评估，根据评分做出相应处理。疼痛评分在1～3分时，采用非药物的干预措施，如使用安抚奶嘴、抚摸拥抱等；疼痛评分4～6分时，在非药物干预的基础上，采用复方利多卡因乳膏联合盐酸奥布卡因乳膏局部外涂的方式，效果不佳时加用小儿布洛芬栓塞肛；疼痛评分7～10分时，遵医嘱使用喷他佐辛静脉滴注。病例1患儿术后第1天疼痛评分最高6分，予喷他佐辛静脉滴注后复评为0分，术后5 d疼痛评分2～4分，予安抚奶嘴的基础上，联合乳膏局部外涂，复评0～2分。病例2患儿术后第1天疼痛评分最高8分，予喷他佐辛静脉滴注后复评为0分，术后第8天疼痛评分2～6分，予安抚奶嘴和乳膏局部外涂，复评0～2分。

2.2.5预防术后感染

本组2例患儿通过手术重建泌尿系统，为预防术后泌尿系统及切口感染，遵医嘱定时定量合理使用抗生素，确保有效的血药浓度，使用等渗盐水50 ml+阿莫西林克拉维酸钾0.3 g静脉滴注，每天2次，第2次于间隔8 h后使用。同时，严格无菌操作，密切观察各引流管引流液的性状；加强切口护理，切口渗液较多时及时更换敷料，术后每天3次监测体温，及时关注有无术后感染迹象。2例术后下腹部切口膀胱造瘘管周围渗出尿液多，为预防切口感染，每日使用0.1%聚维酮碘清洗下腹部切口皮肤2次。住院期间2例患儿体温及尿常规监测均正常，未发生尿路感染、切口感染及皮肤湿疹。

2.3 出院指导及随访

膀胱外翻手术成功的标准是膀胱具有正常储尿、排尿功能[6]，因此术后对患儿进行膀胱功能锻炼非常重要。但因本组2例患儿年龄小、配合度差，无法进行提肛训练和腹肌训练。在出院前指导患儿家长间歇夹闭膀胱造瘘管的方法，每4 h开放膀胱造瘘管1次，每次20 min，每天4～6次，以逐步增加膀胱容量，提高患儿排尿自控能力。同时，示范膀胱造瘘管固定的方法，告知患儿家长每周2次去社区医院更换引流袋，每日消毒膀胱造瘘口切口处，以及导管护理相关注意事项，如保持导管妥善固定，避免牵拉、弯曲、折叠，引流袋需低于膀胱造瘘口水平面。告知家长出院后于门诊定期复查，并按医嘱检验尿常规以监测有无尿路感染，出院后2周门诊随访。护士每月进行电话随访，评估患儿的恢复情况，根据患儿护理问题提供个性化指导，做好皮肤护理、切口护理、导管护理、膀胱训练等居家照护指导，告知如出现排尿异常等情况随时复诊。本组2例患儿出院后1、2、3、6个月门诊复查，出院后第1个月每周检验尿常规1次，第2个月每2周检验尿常规1次，第3个月开始每月检验尿常规1次。病例1随访6个月，病例2随访2个月，均排尿通畅，无泌尿系统感染、导管感染、压力性损伤、切口感染等并发症发生。

3 小结

本组2例膀胱外翻患儿术前保护外翻膀胱黏膜和皮肤，做好肠道准备。术后通过改良式纱布块包裹法及改良式导管固定法妥善固定导管，保持引流通畅；做好石膏固定护理，预防压力性损伤；规范液体治疗，缓解会阴及下肢水肿程度；采用多模式镇痛干预，及时有效缓解疼痛；定时定量合理使用抗生素，预防术后感染。出院前加强出院指导，出院后定期随访。经以上治疗和护理，患儿随访2～6个月，恢复良好。