咽喉肿瘤患者吞咽障碍危险因素及护理干预的研究进展

李 珍，谢常宁

中南大学湘雅医院，湖南长沙 410008

咽喉肿瘤是指发生在喉部或咽部的肿瘤，其恶性肿瘤常见于口咽癌、下咽癌和喉癌[1]。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构损伤和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程，是咽喉肿瘤常见的并发症[2]。常见的临床表现有呛咳、误吸、进食后声音喑哑变嘶等，且易发生吸入性肺炎、营养不良等严重后果，甚至危及生命[3]。国内外研究显示，咽喉肿瘤吞咽障碍的患病率处于较高水平，为50%～60%[3-4]。因此，早期识别咽喉肿瘤患者吞咽障碍的危险因素，并采取干预措施预防吞咽障碍的发生具有重要意义。本文对咽喉肿瘤患者吞咽障碍的危险因素及干预措施进行综述，以期为临床预防和治疗吞咽障碍提供参考。

1 咽喉肿瘤患者发生吞咽障碍的危险因素

1.1 年龄

高龄是咽喉肿瘤患者发生吞咽障碍的危险因素，老年患者随着年龄的增长，其口、咽、食管部位的组织结构发生退行性改变，这些变化易导致吞咽反射延迟、唾液分泌减少及代偿能力减弱，从而引发吞咽障碍[5]。研究显示，头颈部肿瘤患者吞咽障碍的发生率与年龄增长呈正相关[6]。汪萍等[7]的研究显示，350例喉癌、下咽癌患者中有120例术后出现不同程度的误咽、呛咳，发生率为34.3%，其中高龄组术后误咽的发生率明显高于其他年龄组。有学者提出，年老体弱的咽喉肿瘤患者不可勉强保留喉功能，以避免术后发生难治性的呛咳[8]。因此，应充分考虑年龄对吞咽障碍的影响，为患者制订个体化的治疗方案，以减少咽喉肿瘤患者吞咽障碍的发生。

1.2 肿瘤T分期及主体部位

较晚的T分期是咽喉肿瘤患者发生吞咽障碍的危险因素。T分期主要反映原发灶肿块大小，T分期越晚说明肿块越大，累及的范围越广，导致吞咽功能损伤的风险越大，使患者越容易发生吞咽障碍[9]。Dwivedi等[10]使用安德森吞咽困难生活质量量表评估62例口腔及口咽癌患者的术后吞咽障碍情况，结果发现，肿瘤T分期是吞咽障碍发生的危险因素，T分期较晚的患者常需要进行扩大手术，例如颈部淋巴结清扫和功能重建，这些均可能进一步损害吞咽功能，并降低患者的生活质量。此外，肿瘤的主体部位不同，累及的咽喉解剖结构不一，导致发生吞咽障碍的概率也不同。研究表明，下咽癌咽后壁型的患者比环后型和梨状窝型的患者进食困难、长期依赖胃管的发生率更高[11]。因此，根据患者咽喉肿瘤T分期和主体部位可在一定程度上预测术后吞咽障碍的发生。

1.3 手术方式

不同的手术方式意味着切除的咽喉组织范围和修复方式不同，对吞咽功能有不同的影响。研究显示，喉部分切除术后误咽的发生率、严重程度与喉切除大小呈正比，即喉部分切除越多，患者术后误咽发生率越高，发生程度越重[12]。严毛晓等[13]发现喉部分切除术后，残留喉腔的功能在术后1年才能逐渐稳定。而对于全喉切除术患者，由于进食通道与呼吸道已完全分开，患者不会出现吞咽呛咳反射，但如果下咽组织缺损较大，也可导致残留咽腔狭窄，出现吞咽不畅[14]。Qian等[15]的研究比较全喉切除与喉部分切除两种不同手术方式对患者生活质量的影响，发现喉部分切除患者在进食及吞咽方面与全喉切除患者无明显差别，但在发音、交流方面明显优于全喉切除患者。此外，在修复方式方面，有研究表明，空肠修复咽喉的患者术后极易发生吻合口狭窄所致的吞咽困难[16]，而皮瓣修复的患者主要表现为轻至中度呛咳，但不影响进食[17]。因此，手术方式和修复方式都会不同程度地影响术后吞咽功能。

1.4 气管导管

佩戴气管导管是影响吞咽功能的因素之一。咽喉部手术治疗往往需要行暂时性的气管切开，而行全喉切除的患者需终身佩戴气管导管。人工气道的建立破坏了呼吸道正常的防御功能，干扰喉部防御性反射，导致咳嗽和吞咽反射减弱，从而发生吞咽障碍[18]。气管导管的安装限制喉部上抬，影响声门压力，易导致吞咽障碍，气囊给喉部和食管带来的物理刺激还会引起分泌物增加等问题，增加呛咳的概率[19]。研究显示，气管切开术后留置气管套管的患者误吸发生率高达50%～87%[20]。宗方汝[21]的研究发现，气管切开是咽喉肿瘤患者进行手术必须采取的治疗措施之一，但是因气管导管压迫食管前壁，患者吞咽时易产生异物阻挡感，严重者甚至无法完成吞咽过程。因此，医护人员应意识到术后长期佩戴气管导管不利于吞咽功能的恢复，当病情改善时，根据患者的具体情况尽早拔除气管导管。

1.5 放射治疗

放射治疗是咽喉肿瘤患者发生吞咽障碍的危险因素，吞咽障碍程度与放射的剂量和方式有关。放射治疗在消除病灶的同时，也会导致局部黏膜肿胀，涎腺分泌减少及肌肉纤维化，造成舌部活动范围减少，声门闭合欠佳，环咽肌功能障碍，对吞咽功能影响尤为显著[22]。放射治疗剂量大小对吞咽功能有不同的影响，剂量越小，吞咽障碍越轻[23]。Modesto等[24]的研究也得到了相似的结果，认为喉癌、下咽癌患者的放射治疗剂量应在不危及肿瘤控制的情况下适当减少，以减轻患者吞咽困难。Topaloglu等[25]对喉癌患者吞咽功能的调查中发现，术后接受放射治疗的患者因放射治疗导致的口腔干燥、黏膜炎，以及局部吞咽肌肉组织纤维化，比单纯手术治疗的患者吞咽功能更差。因此，医护人员应充分认识到放射治疗对吞咽造成的不良影响，尽早对患者进行吞咽训练，以减少吞咽障碍的发生。

2 咽喉肿瘤患者吞咽障碍的护理干预

2.1 吞咽障碍评估

吞咽障碍评估对开展咽喉肿瘤患者吞咽障碍的治疗具有重要意义。目前暂无针对评估咽喉肿瘤吞咽障碍患者的特异性量表，护理人员常用的吞咽障碍临床评估方法主要有3种，分别是洼田饮水试验[26]、进食评估问卷调查(Eating Assessment Tool，EAT-10)[27]和容积-黏度测试(volume-viscosity swallow test，V-VST)[28]。洼田饮水试验是通过让患者端坐并饮用30 ml水，观察并记录患者吞咽的次数和时间，以及有无呛咳来筛查患者有无吞咽障碍。洼田饮水试验分为5个等级：5 s内将水一次性喝完，无呛咳，为1级；5～10 s内分两次将水喝完，无呛咳，为2级；将水一次性全部喝完，但有呛咳，为3级；超过两次将水喝完，有呛咳，为4级；多次呛咳，不能将水全咽下，为5级。1级为正常，2级为可疑，3～5级为异常。姜晖等[29]运用洼田饮水试验对下咽癌患者术前的吞咽功能进行评估，结果表明，洼田饮水试验具有较好的适用性。但在该研究中研究对象是术前患者，洼田饮水试验是否适合咽喉肿瘤术后气管切开的患者仍具有争议。高岩等[30]认为洼田饮水试验对气管切开吞咽障碍的患者适用性不高，原因可能是术后患者吞咽功能尚未恢复至较高水平时，吞水易增加呛咳、误吸的风险。EAT-10是由Belafsky等[27]设计，是一种针对吞咽困难患者进食情况的调查评估工具，包括10项吞咽相关的问题，内容涵盖吞咽功能在社交、情感、心理和生理方面的影响，可用于各类吞咽障碍的评估，与洼田饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。V-VST主要用于吞咽障碍患者进食安全性和有效性的风险评估，通过选择3种不同容积(5、10、20 ml)和3种不同稠度(低、中、高)的食物，按照不同组合进行进食测试，观察患者吞咽的情况，其优点在于可帮助患者选择适宜进食的液体量及最合适的容积和稠度，为患者提供客观、精准的饮食方案，减少不必要的胃管留置时间[31]，但目前还未见该量表专门用于咽喉肿瘤患者评估的相关报道。总之，吞咽障碍的评估工具具有不同的特性，应根据患者恢复程度和康复的不同阶段来选择，以确保评估的准确性和灵敏性。

2.2 开展吞咽功能训练

研究发现，头颈部肿瘤患者通过口唇、下颌、舌、吞咽肌训练，可以改善咀嚼和吞咽功能，帮助患者适应吞咽功能的改变[32]。目前吞咽训练的研究主要集中在口腔训练和吞咽技巧训练。

2.2.1口腔训练

口腔训练包括感觉训练和运动训练，是吞咽功能恢复的基础训练。口腔感觉训练有冷刺激、冰酸刺激等方法。冷刺激：使用冰冻棉棒快速刺激舌根、咽后壁、软腭，以提高口腔对食物的感知。冰酸刺激：使用蘸了柠檬酸后冰冻的棉棒刺激腭舌弓、软腭、舌根及咽后壁，以提高口咽对食物的敏感度，促进吞咽反射。张焱等[33]将冷刺激、冰酸刺激的方法联合运用于喉部分切除术后早期的患者，促进了患者吞咽功能的快速康复。口腔运动训练有舌运动和Masako训练[34]。舌运动是指分别用舌尖触碰上下唇、左右侧口角、颊黏膜等部位，训练舌的灵活性。Masako训练又称为咬舌训练，主要是通过向前伸舌，门牙轻咬舌前部，同时做吞咽动作，可增加咽和舌根力量，促进咽后壁肌群代偿性向前运动。王剑锋等[35]指导喉癌患者进行舌前伸、后缩及卷舌运动等舌训练，提高了舌的活动能力，从而改善了咀嚼和吞咽功能，使吞咽障碍发生率降低。

2.2.2吞咽技巧训练

吞咽技巧训练可以减少因吞咽方式不当造成的误咽，主要包括声门上吞咽法[36]、超声门上吞咽法[37]、用力吞咽法[38]、Shaker训练[39]4种方法。声门上吞咽法步骤为先深吸气5 s，然后屏气5 s后吞咽(带管者用手按气管套管口)，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，以排除滞留于咽部或进入喉腔、声带处、气管内的食团。超声门上吞咽法步骤为先缓慢地深吸气5 s，再屏气5 s，再继续用力加强屏气，然后做吞咽动作，强行关闭气道，吞咽后咳出咽部食物残留，让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密闭合，使呼吸道入口主动关闭，该办法适用于呼吸道入口闭合不足和喉声门上切除术后的患者。用力吞咽法是用舌体顶住硬腭后用力吞咽，此方法可增加口腔对食团的控制和舌根到咽后壁的运动，从而减少吞咽障碍。Shaker训练又称抬头训练或等长与等张吞咽训练，是让患者仰卧在平坦的床面上，抬起头及颈部，肩不离开床面，下颌尽力接近前胸，使眼睛能看到脚趾，保持1 min，放松1 min后再次抬头，可以提高食管上段括约肌开放的时间和宽度，促进喉上抬，清除吞咽后因食管上段括约肌开放不全而引起的咽部残留食物。但此方法也仍有争议，尤慧玲等[40]认为Shaker训练具有一定的难度，患者难以完成，建议将此方法进行改良。总之，吞咽技巧的训练可提高进食的安全性，但也应考虑训练强度和患者依从性。

2.3 摄食管理

摄食管理主要包括食物性状、减慢进食速度、调整体位、保持环境安静、清洁口腔等方面。咽喉肿瘤所致吞咽障碍的患者应选择密度均匀、黏度适当、有一定硬度、不易松散、易于变形且不易残留的食物，控制一口量为5～20 ml[41]。但在临床中发现食物的黏稠度缺乏客观的指导标准，不易掌握。常红等[18]的研究进一步指出，使用增稠剂量化食物稠度，将食物制作成标准稠度的布丁状、蛋羹状、糖浆状，可有效帮助吞咽障碍患者减少呛咳的发生。同时，患者进食时宜慢速，每吃一口吞咽2～3次，确保前一口食物已完全吞咽后再进食下一口，避免两次食物重叠入口，导致口腔聚集食物增多引起误吸[42]。进食应采取端坐位或半坐卧位，使头正中稍前屈，利用重力的作用，使食物集中在健侧咽腔或紧贴咽后壁，进入下咽、食道[43]。杨华等[36]的研究通过纤维内镜观察患者在不同体位下摄食后食物残留及误入气道的情况，并进行个体化的吞咽姿势指导，有效减少了患者误吸的发生。此外，保持环境安静也有助于进食安全，如避免饭间谈笑、看电视、催促进食速度等。进食后清嗓咳嗽、清洁口腔，清除残留在口腔内的食物，也可防止误吸[44]。总之，医护人员应对患者的摄食过程进行全方位的情境把控，以增加摄食的安全性，减少吞咽障碍发生。

3 结语

综上所述，吞咽障碍是咽喉肿瘤患者的常见并发症。年龄、肿瘤T分期及主体部位、手术方式、放射治疗、佩戴气管导管等均是吞咽障碍的危险因素。评估吞咽障碍，开展吞咽训练，进行全面的摄食管理，有助于改善患者吞咽障碍。目前，我国对咽喉肿瘤患者吞咽障碍的研究较少，在吞咽训练干预研究中多为临床观察，缺乏对机制的深入探讨，以及大样本、多中心的随机对照试验；在评估方法中缺少专门用于评估咽喉肿瘤患者吞咽障碍的工具；在效果评价中也缺乏统一规范的疗效判定标准。因此，在今后的研究中，应积极开展咽喉肿瘤患者吞咽障碍的干预研究，寻找或制定咽喉肿瘤吞咽障碍患者的特异性评估工具，为减少咽喉肿瘤患者吞咽障碍的发生，提高患者生活质量提供借鉴。