直肠肛门畸形腹腔镜下肛门成形术术后患儿并发症的预防及护理

赵杭燕，陈朔晖，黄寿奖

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

先天性直肠肛门畸形(anorectal malformation)是新生儿常见的消化道畸形，发病率为1/1 500～1/5 000，其发病、预后与直肠末端肠壁内神经系统的发育异常相关，出生后患儿在正常肛门位置无肛门开口，可引起不同程度的肠梗阻，根据直肠盲端相对于肛提肌的位置，将先天性直肠肛门畸形分为高位、中位和低位3种类型[1-2]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术也逐渐应用到先天性直肠肛门畸形的治疗中[3-5]。腹腔镜下肛门成形术(laparoscopically assisted anorectal pullthrough)相对传统的后矢状入路肛门成形术具有很大的优越性，但术后会发生低体温、腹腔感染、直肠回缩、直肠黏膜外翻等并发症，影响手术效果及切口愈合，远期可发生大便失禁，严重影响患儿和家庭后续生活质量[6]。因此，早期识别腹腔镜下肛门成形术的并发症并及早干预非常重要。2010年1月至2018年7月，浙江大学医学院附属儿童医院对138例直肠肛门畸形患儿行腹腔镜下肛门成形术，经积极预防及治疗护理，患儿恢复良好。现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组138例，均为男性，年龄35～126 d，平均(52.62±27.31)d，均因肛门闭锁入院，入院后完善各项检查，如心电图、心脏超声、胸片、倒腹部立位片，确诊后立即行一期结肠造口术，其中81例横结肠造口术、57例乙状结肠造口术，经术后1～3个月的合理喂养后，患儿生命体征平稳，营养状况良好，行二期腹腔镜下肛门成形术，三期再行造口还纳术。

1.2 腹腔镜下肛门成形术方法

采用静吸复合全麻，麻醉成功后仰卧，取头低脚高位，并在脐旁穿刺，放置气腹针，建立气腹。脐孔置入5 mm穿刺器，左下腹和右腹直肌外缘置入3 mm穿刺器，分别放置分离钳和电凝钩实施操作，观察盆腔粘连情况，向患儿头部方向提拉直肠远端，在直肠肠壁与后腹膜交界处切开腹膜，沿乙状结肠远端紧贴肠壁，逐渐向远端游离结肠、直肠。耻骨上腹壁进缝线针，牵引固定膀胱后壁后，牵拉缝线将膀胱后壁悬吊在前腹壁，并反折腹膜，进一步向头侧牵拉并游离直肠，5-0吸收线缝合瘘管远端，切断瘘管，继续向远端分离，直至肛提肌。在会阴侧肛门凹陷处电刺激找到肛穴收缩中心点，切开皮肤做1 cm切口，点刺激再次确认盆腔肛提肌收缩中心点，操作钳向收缩中心逐步分离后穿出，使用扩肛器扩张至14号扩肛器为止。用组织钳从此处拖出直肠的末端。5-0吸收线将直肠和会阴皮肤缝合一圈，形成人造肛门。冲洗清洁盆腔，根据术中盆腔污染的严重程度选择放置引流管，撤除腔镜，关闭腹腔，手术结束。

1.3 结果

138例患儿腹腔镜下肛门成形术手术顺利。术后出现低体温11例，直肠回缩17例，术后直肠黏膜外翻8例，腹腔感染6例，肛周狭窄1例，大便失禁1例。经治疗和护理，于术后7～12 d顺利出院。137例自术后2～3周开始规律扩肛，1例大便失禁的患儿于术后1年恢复排便功能，并继续扩肛治疗。

2 术后并发症的预防和护理

2.1 低体温

小儿体温调节中枢发育不成熟，术中大面积暴露腹部、气腹的建立注入未加温的CO2、全身麻醉等影响体温调节中枢，降低了体温设定点，麻醉后体表和肢端血管因环境温度降低，造成收缩功能减弱，体温由中心向外周重新分布，增加散热，导致体温降低[7]。低体温是患儿在麻醉和手术中较常见的并发症之一，发生率为4%～72%[8]。因此，需做好术中保温和转运过程中的保暖工作。手术结束前，巡回护士预先加温转运床和毛毯包被。转运过程中患儿头部始终佩戴婴儿棉帽，四肢包裹棉布，转运至监护室后继续上述保温措施，每30 min监测1次患儿体温。本组11例患儿转至监护室时体温35.3～35.9℃，置患儿于辐射床，每15 min测量1次体温，术后1 h患儿体温上升至36℃以上，复温效果良好。

2.2 直肠回缩

直肠回缩发生在术后1周左右，术中直肠松解不充分，吻合口张力高，肛门成形后，局部有炎症反应，造成直肠回缩，表现为肠壁缝线松脱或全部脱开回缩[9]。术后密切观察肛门局部形态及皮肤黏膜，观察有无直肠回缩表现。肛门周围有肠道引流物流出时，及时用等渗盐水棉球擦拭肛门局部切口，并保持切口及肛门局部干燥，促进切口愈合。本组17例在术后5～7 d发生直肠回缩，其中16例肠壁缝线部分脱开，遵医嘱加强局部护理，不定时使用等渗盐水和0.5%聚维酮碘擦拭，动作轻柔，并抬高臀部，暴露肛门，护理4 d后肛门局部切口黏膜生长，皮肤发红不明显，肛门外观均良好；1例缝线全部松脱，再次行肛门局部清创缝合术，术后加强肛门切口皮肤清洁消毒，保持切口干燥，用红外线灯照射20 min，每天2次，照射时距离皮肤50 cm，避免烫伤，3 d后创面新鲜，肛门外观良好。

2.3 直肠黏膜外翻

由于固定直肠两侧肌肉收缩力的差异，固定直肠松弛，导致直肠黏膜外翻，表现为肛门黏膜部分或全部翻出[10]。术后避免患儿剧烈哭吵，预防便秘等，以免增加腹压，加重直肠黏膜外翻。排便后观察患儿肛门口形状，是否有外翻及外翻的程度；用温水清洗肛门口，并勤换尿布，防止外翻黏膜摩擦出血。本组8例术后2～3周发生直肠黏膜外翻，其中5例予再次手术切除外翻黏膜，3例予再次切除部分直肠，行肛门成形术，术后8例患儿外翻纠正，肛门外观良好。

2.4 腹腔感染

腹腔感染是术后早期比较严重的并发症，因术中需要切开直肠远端瘘管，肠内容物溢出污染腹腔所致。术后3 d每8 h监测1次体温，并密切观察患儿腹部体征[11]，有无腹痛、腹胀、全身中毒症状等腹膜炎症状。遵医嘱使用三代头孢类抗生素抗感染，每天2次静脉滴注，连续5 d。保持胃管和盆腔引流管引流通畅，每班测量导管外露长度，确保导管位置正常并挤压盆腔引流管，观察引流液颜色并记录引流量。术后24 h内先给予清饮，如清水、10%葡萄糖溶液、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，无不适症状后喂食母乳、配方奶、米汤、粥等易消化食物，促进胃肠道功能缓慢恢复。本组72例在术中放置盆腔引流管，术后引流通畅，其中5例在术后3～4 d体温上升至38.7～39.8℃，伴血白细胞明显增高，下腹部压痛明显，考虑为腹腔感染，更换为碳青霉烯类抗生素治疗，治疗3～4 d后好转；1例在术后第3天出现腹胀明显、呕吐等麻痹性肠梗阻表现，遵医嘱予禁食，更换为碳青霉烯类抗生素治疗，治疗4 d后好转。

2.5 肛周狭窄

肛周狭窄是比较少见的术后并发症，多为扩肛不规律所致，表现为肛门处顽固性瘢痕组织增生，伴有排便困难[12]。术后交替采用侧卧位与俯卧位，暴露肛门及周围皮肤，保持局部清洁干燥，注意观察肛门口局部外观有无瘢痕增生，有无红肿，以及分泌物的量，不定期予0.5%聚维酮碘消毒液局部擦拭。术后2～3周开始扩肛，依据患儿肛门大小选择从6号到9号扩肛器开始，由小到大，操作时外涂石蜡油，动作轻柔，防止用力过猛引起肛周皮肤黏膜出血；插入肛管深度10～15 cm，以超过肠道手术切口处为宜，每天扩肛1次，每次10～15 min，扩肛3～4周，达到13～14号扩肛器后，行肠造瘘回纳，并继续扩肛半年，同时告知患儿家长定期门诊随访。1例患儿术后肛门瘢痕增生严重，且扩肛不规律加重狭窄，重新选择6号扩肛器扩肛1个月后，逐步过渡至7号扩肛器，术后1年可通过11号扩肛器，并继续扩肛治疗。

2.6 大便失禁

由于括约肌发育不良，术后扩肛不规律，伴肛门处瘢痕增生狭窄，收缩功能差，导致大便失禁，常在出院后发生。随着患儿年龄的增长，其肛门排便功能会逐渐改善[12]。术后向患儿家长强调规律扩肛的重要性，绝不能随意中断，维持肛门扩张的状态，并指导家长正确扩肛。本组1例术后扩肛不规律，局部瘢痕增生硬化，导致肛门排便功能差，大便失禁，后续依据患儿肛门大小选择从6号到9号扩肛器开始，由小到大进行扩肛，术后1年大便失禁好转，每日排便5次，并继续扩肛治疗。

3 小结

随着腔镜外科的迅速发展，腹腔镜下肛门成形术日趋成熟，显示出游离直肠充分、对括约肌复合体损伤小、会阴部切口小、感染率低等优势，但术后并发症的预防和护理仍是一大难点。术中及术后给予综合保温措施，避免低体温发生；加强肛门切口护理，妥善固定各类导管，保持引流通畅，密切观察肛门局部形态及皮肤黏膜，保持肛门局部清洁干燥，规律扩肛，预防直肠回缩、直肠黏膜外翻、肛周狭窄和大便失禁，促进切口愈合；严密观察病情，监测体温变化，重点关注腹部体征，并合理选择抗生素，预防腹腔感染；同时做好出院宣教，嘱规律扩肛。经上述措施的预防和护理，促进患儿快速康复。