内侧切口辅助外侧切口治疗跟骨关节内粉碎骨折11 例

冯济陈 李 俊 刘至炎

跟骨关节内粉碎骨折临床常见，目前国内大多数学者采用跟骨外侧L 型切口，钢板螺钉内固定，此法不但存在局部皮瓣坏死、切口感染的风险，更由于跟骨骨结构的特殊性和切口限制及缺乏合适的专用骨折复位工具，骨折不能解剖复位（高度不足，宽度、长度增加，跟底平面与后关节面平面失衡），在骨折愈合后往往存在不同程度的后遗症，严重影响患者的生活和工作。2015 年6 月—2018 年12 月笔者采用内外侧双切口微创手术（内侧微型钢板固定）治疗跟骨关节内粉碎骨折内侧壁较完整者11 例，收到满意效果，报道如下。

1 临床资料

本组11 例，均为男性，年龄23～58（39.3±5.3）岁；右足7 例，左足4 例，均为高处坠落跟部先着地致伤所致，无其他并发伤。所有病例跟骨内侧壁皮质比较完整，其中1 例在前关节突和载距突间亦有骨折移位。8 例伤前无明显内科疾病，3 例患有2 型糖尿病。

2 方 法

2.1 手术方法 本组11 例均在伤后6h 内入院，切口区肿胀程度不一，无张力性水泡，经术前常规检查，均行急诊手术。麻醉采取硬麻或腰麻或全麻，患侧臀部适当垫高，常规消毒铺巾，手术在止血带下进行。先取跟骨外侧跗骨窦切口5cm（跟腓韧带前-跟骰关节附近）腓骨长短肌肌腱上缘进入，暴露跟距关节腔，将压塌在跟骨体内的后关节面外侧骨块撬起，大致复位到原始位置。再取跟骨内侧凹沟区切口（内踝与跟底之间），前后约4cm，切开后骨膜下剥离，向上、向下牵开胫后血管神经束和肌腱（胫后肌、趾屈肌）暴露骨折区，将内侧壁复位（恢复对位和骨构弧形线），而后一枚2mm 克氏针临时固定，微型锁定钢板单皮质固定，拔除临时固定的克氏针。回到跗骨窦切口，复位跟骨部外侧骨块，从后向前分别用1 枚克氏针和1 枚跟骨拉力固定螺钉固定；将已经初步复位的跟骨后关节面外侧骨块撬起（如有2 块及2 块以上骨块则从内向外依次复位，临时克氏针固定），向载距突后关节面内侧骨块靠拢复位；从前向后克氏针+跟骨拉力固定螺钉固定；如果后关节面外侧骨块和跟骨部骨块均较完整，也可用微型钢板固定。电透复位满意，按层关闭内外切口。将踝关节背伸、内翻、外翻活动以利软组织复位（理筋）。切口不放置引流，跟骨缺损区不植骨，不作外固定。典型病例（患者男性，47 岁）手术效果见插页图1-4。

2.2 术后处理 术后抬高患肢，麻醉消失后开展踝、足趾关节主动伸屈活动，踝关节内外翻主动活动。术后每2 周拍片复查，术后4 周前足下地负重，8～10 周复查CT，骨折愈合后开始下地完全负重，跟底克氏针在术后8 周拆除，在术后5 个月后拆除其他内固定物（原有糖尿病患者予胰岛素治疗）。

3 结果

本组11 例患者随访12～36 个月，均在术后10周内骨性愈合，无切口感染，功能恢复满意，根据Greighton-Nebraska 跟骨骨折评价标准，从疼痛（活动时和休息时）、活动、运动范围、原来工作胜任情况、鞋尺码改变、肿胀六个方面评价[1]。本组11 足得分在98～100 分，患者恢复伤前工作。

4 讨论

跟骨内侧壁皮质较厚，在载距突下缘呈弧形内凹向外突，为主要负重侧。跟骨关节内粉碎骨折多为高处坠落伤所致，骨折表现复杂多样，大部分患者内侧壁粉碎较为严重，小部分患者内侧壁比较完整，分为前上和后下两大部分，前上部分包括前关节面内侧部载距突后关节面内侧部（为一整体），后下部分包括跟底部负重面（为一整体）。我们选择跟骨内侧壁比较完整的病例采用内侧切口，恢复内侧壁解剖关系，辅以外侧切口恢复后关节面。其优点为：利用内侧壁比较完整，将内侧壁骨折解剖复位，单皮质微型锁定钢板固定，使跟骨后关节面内侧部，跟底负重区达到解剖复位，辅以外侧切口将后关节面外侧骨块向内侧靠拢复位，恢复跟骨的高度、长度和宽度，使跟骨达到解剖复位，后关节面与跟底负重面恢复正常平衡关系，保证了跟骨负重力线恢复，减少后期负重不适的发生。

我们施行急诊手术，减少了继发关节面磨损，早期关节软骨下骨的正确复位，有利于骨折块血供重建，能减少后期创伤性关节炎的发生。本手术方案中的内侧切口，由于内侧壁骨折的存在，局部血管神经束肌腱已有松动，沿跟骨内侧壁骨膜下稍加剥离，即可牵开，能满足骨折复位固定的要求。本手术方案与经典的跟骨外侧L 型切口钢板螺钉内固定比较，具有切口感染率、皮肤坏死率为零，跟骨高度、宽度、长度恢复正常，关节面解剖复位，后关节面与跟底平面恢复正常的平衡线等优点，降低了后遗症的发生[2-3]。

本组资料显示，采用内侧切口为主，外侧切口为辅微创手术，微型钢板、跟骨拉力固定螺钉[4]、克氏针内固定，具有创伤小、固定可靠、后遗症少的优点，符合生物力学固定原理，是治疗跟骨关节内粉碎骨折内侧壁比较完整患者的理想方法，值得临床推广应用。