2019 SABCS乳腺肿瘤外科治疗进展

杨苏晋, 王丹丹, 唐金海

2019年圣安东尼奥乳腺癌研讨会(SABCS)于2019年12月10日至14日在美国圣安东尼奥召开,有来自90多个国家的研究学者和临床医生参加了本次会议。大会旨在为乳腺癌相关的各个领域的学者们提供临床和基础研究的交流舞台,内容涵盖了病因、诊断、治疗和预后的最新进展。本文对大会中外科治疗部分的最新进展进行介绍和解读。

1 部分前哨淋巴结阳性乳腺癌患者可避免行腋窝淋巴结清扫

基于腋窝淋巴结对于乳腺癌复发、转移和预后的影响,正确的腋窝分期对乳腺癌治疗及后续的康复治疗至关重要。腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection, ALND)是前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阳性患者的标准治疗方案。由于ALND后淋巴水肿的发生率(15%～30%)远远高于SLNB(<5%),并且接受ALND后存在需要更长时间恢复和出现感知障碍的风险,通常推荐前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy, SLNB)作为治疗的依据。ACOSOG Z0011试验10年随访结果显示:在Ⅰ、Ⅱ期,1～2枚阳性SLN患者中,接受ALND和SLNB对总生存率和局部复发率没有差别[1]。因此在阳性SLN为1～2枚的患者中,推荐接受SLNB。

目前我们使用乳腺影像学检查和细针抽吸术来判定哪些患者需要行ALND。然而,来自美国的一项研究表明,通过乳腺影像分析(乳腺钼靶、超声和MRI)判定是否进行ALND是不可靠的。他们发现425例接受保乳手术和前哨淋巴结活检且符合Z0011标准的cT1～2N0期乳腺癌患者中,71%的患者不符合ALND标准,尽管这些患者在乳腺影像中均显示了异常的淋巴结[2]。另一项来自欧洲的研究则为SLN阳性患者减少进行ALND提供了思路。他们将4 823例未扪及淋巴结病变的T1～2原发性乳腺癌患者随机分为两组,接受ALND或者腋窝放射联合SLB治疗,其中SLB阳性的1 425例患者显示接受ALND(0.43%)和接受腋窝放射联合SLB治疗(1.2%)的5年复发率相似,且接受腋窝放射治疗联合SLB(6%)比接受ALND(13%)出现淋巴水肿的概率大大降低[3]。因此,在某些SLB阳性患者中,腋窝放射联合SLB治疗可能成为合适的替代治疗手段。

2 残余肿瘤负荷(residual cancer burden, RCB)在新辅助化疗预后评价中的作用

新辅助治疗临床试验的终点应该与患者的长期生存密切相关,由于病理完全缓解(pathologic complete response,pCR)已被证实与长期生存相关,因此可以作为评价新辅助化疗的主要终点。然而,该分类方法仅将患者分为pCR和有残留病灶(residual disease, RD)两类过于简单,且其对RD患者的术后治疗缺乏指导意义,对生存预测的可靠性也存在争议。因此,RCB指数被纳入参考体系。RCB指数模型是一种连续性的分析模型,综合了最大残余肿瘤的二维大小,肿瘤细胞和原位癌所占比例,淋巴结转移数量等,可对新辅助化疗后患者的预后进行评价[4]。

本次大会一项多中心的荟萃分析显示,接受新辅助化疗后的5 161例乳腺癌患者,其RCB与预后的相关性,主要终点为无病生存(event free survival,EFS)和无远处复发生存(distant relapse-free survival,DRFS)。COX比例风险回归模型分析的结果显示:RCB指数分级越高,其预后越差。RCB-0(无残余肿瘤病灶)患者的EFS为85%,RCB-Ⅰ(微小残余肿瘤病灶)患者的EFS为80%, RCB-Ⅱ(中等残余肿瘤病灶)患者的EFS为65%, RCB-Ⅲ(广泛残余肿瘤病灶)患者的EFS低于40%。DRFS也显示了相似的结果。除此之外,该研究还展示了不同分子亚型的乳腺癌接受新辅助化疗后RCB的预测有效性。5年EFS在RCB的4个分级(RCB-0、 RCB-Ⅰ、RCB-Ⅱ、及RCB-Ⅲ)中的结果如下:在三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)中分别为91%、80%、66%、28%;在激素受体阴性、HER2阳性的HER2扩增型乳腺癌患者中分别为94%、85%、63%、60%;在激素受体阳性、HER2阳性的Luminal B型乳腺癌患者中分别为94%、91%、76%、54%;在激素受体阳性、HER2阴性的luminal A型患者中分别为88%、91%、80%、71%。综上,该研究可以证实RCB指数模型在不同分子亚型的乳腺癌患者中都可以对预后进行有效的预测,对新辅助化疗的后续治疗有显著的指导意义。

3 新辅助化疗后pCR的乳腺癌患者是否可以免除手术

随着新辅助系统治疗的使用率的提高,新辅助化疗达到pCR的患者(ypT0)也逐步增多,对于ypT0的患者来说是否能够免除后续的乳腺手术,我们仍需要一种被普遍接受认可的能够精确评估患者是否达到pCR的标准。

本次大会的一项来自德国的研究显示,通过影像引导的真空辅助微创活检(vacuum-assisted biopsy, VAB)对接受新辅助化疗后影像学检查提示达到完全缓解(complete response,CR)或部分缓解(partial response,PR)的患者进行评估,研究的主要终点为VAB检测残余肿瘤病灶的假阴性率≤10% (false negative rate,FNR)。研究结果显示,入组的398例患者中ypN0的患者为82%,ypT0的患者为48%,其中37例患者VAB阴性但术后病理证实仍然存在肿瘤病灶残留,因此VAB得到残存病灶最终结果的FNR达到了17.8%。在这些残余肿瘤病灶假阴性的患者中,32.4%为残余的原位导管癌(ductal carcinoma in situ,DCIS),54.1%是<5 mm微小残余肿瘤病灶,76%为残余的浸润肿瘤细胞比例<10%。穿刺针孔径的亚组分析则表明,使用大孔径的穿刺针(7G)取得更多的活检组织,可以显著降低VAB的FNR(0%)。而同时满足VAB阴性且影像学结果阴性的患者的FNR明显降低(6.2%)。

之前的研究发现,在TNBC和HER2阳性亚型的乳腺癌患者中,新辅助化疗通常可以获得60%以上的pCR[6-7]。为了进一步对新辅助化疗后是否可以获得pCR进行精确的判断,本次会议报道了一项来自美国的多中心临床研究,通过影像引导的乳腺活检对评估新辅助化疗后的残余肿瘤病灶进行了验证分析。入组的166例患者中大多是TNBC(36%)和HER2阳性(45%)亚型,患者的肿瘤类型几乎均为浸润性乳腺癌(96%)。亚组分析结果表明,当新辅助化疗后的残余肿瘤≤2 cm且超过6个位点取材的患者(76例),应用VAB其FNR仅为3.2%,而阴性预测值(negative predictive value,NPV)高达97.4%。该研究认为,当残余肿瘤≤2 cm且超过6个位点取材时,应用影像引导的VAB可以获得低于5%的FNR,能够较为准确的评估新辅助治疗后的残余肿瘤病灶。

与之相似的是大会中另一项来自荷兰的研究,研究表明即使是在新辅助化疗后MRI表现优异的患者,通过超声引导下的乳腺活检来判断患者是否获得pCR,其FNR仍然高达37%。因此影像学的预测结果并不一定准确,最终结果仍然需要通过病理学来确定。综上所述,仅通过乳腺活检评估患者是否达到pCR,从而决定是否可以豁免后续手术并不合适,必须联合其他筛选标准,并且上述多个研究的样本量较小,需要进一步扩大样本规模来证实试验结果。

4 早期乳腺癌保乳术后接受部分乳腺加速放疗(Accelerated partial breast irradiation,APBI)的研究进展

保乳手术(breast conserving therapy,BCT)经常被应用于早期乳腺癌,它包括了切除原发肿瘤,然后进行全乳腺照射(whole breast irradiation,WBI)治疗。随机临床试验的长期随访结果表明,接受BCT治疗的患者生存率和局部控制率与接受乳房切除术的患者相似[8],由此可见,乳腺放射治疗是BCT的重要组成部分,它可以降低未来同侧乳腺癌发生的风险[9]。由于保乳手术后的同侧乳房内复发(ipsilateral breast tumor recurrence,IBTR)通常临近肿瘤原发病灶,APBI成为近年来出现的一种新兴的治疗方法。APBI应用于早期乳腺癌保乳术后患者,针对肿瘤局部瘤床进行短疗程放射治疗[10]。与WBI相比,APBI的优势在于:既缩短了整体治疗时间,又减少了对同侧乳房和相邻器官的剂量。本次大会一项来自意大利的Ⅲ期临床研究[11],再次证明了APBI的有效性和安全性。研究招募入组520例女性患者,年龄>40岁、保乳术后、T<2.5 cm,肿瘤切缘≥5 mm,患者随机分组接受APBI或WBI,研究的主要终点为IBTR。十年长期随访数据显示APBI组和WBI组的生存率和局部控制率相似:APBI组和WBI组的IBTR分别为3.9%和2.6%,局部复发率分别为3.9%和3.0%,远处转移率分别为3.1%和3.1%,总生存率分别为92.7%和93.3%,对侧乳腺癌发生率分别为0.9%和3.5%。值得一提的是,APBI组化疗后的副反应发生率要显著低于WBI组,而APBI组化疗后的美容效果评分要远远高于WBI组。综上,APBI方案能够在保证生存率、局部控制率和复发风险的同时缩短治疗所需时间,降低毒性,较少的引起乳房外观的变化,从而提高患者的生活质量,对于低危的早期乳腺癌保乳术后患者可以考虑使用这一技术实现患者获益的最大化。