皮肤病理在本科教学中的应用

汪 炜 王 宁 黄英剑 杨鹏举 郑 焱

（西安交通大学第二附属医院 陕西西安 710004）

一、介绍

皮肤是人体最大的器官，皮肤科疾病种类繁多，皮肤性病学是临床医学专业本科生必修的一门课程[1]，对于他们来说，学好皮肤性病学是必要的，皮肤科作为临床医学的一个分支，皮肤病复杂又抽象，在培养学生的过程中，其临床思维能力的培养尤为重要。皮肤性病学的本科教学内容主要包括皮肤性病学导论、皮肤的结构、功能、皮肤性病的临床表现及诊断、皮肤组织病理学、皮肤性病学各论（病毒性皮肤病、细菌性皮肤病、真菌性皮肤病、动物性皮肤病、职业性皮肤病、皮炎和湿疹、荨麻疹类皮肤病、药疹、物理性皮肤病、瘙痒性皮肤病、红斑丘疹鳞屑性皮肤病、结缔组织病、大疱性皮肤病、血管性皮肤病、色素障碍性皮肤病以及皮肤肿瘤）等内容。皮肤组织病理检查是皮肤科常见的主要检查方法之一，是疑难皮肤疾病诊断的标准。如何将皮肤科常见的皮损和病理表现结合起来教学是本文讨论的重点。

二、临床教学与皮肤病理的结合

（一）皮肤病理的介绍

皮肤科疾病皮损多种多样，很多皮肤疾病在不同阶段可出现相似的皮损，这种情况仅靠临床表现和其他的辅助检查是做不了明确诊断的。皮肤病理作为皮肤科非常重要的检查手段，是皮肤科医生发挥“火眼金睛”的主要方式。2003年，为了切实推进教育创新，深化教学改革，教育部启动了高等学校教学质量与教学改革工程精品课程建设工作，各高校病理学精品课程的建设也随之拉开帷幕[2]。皮肤病理是病理学中的一个亚类，是指用于检查皮肤组织病理变化的病理形态学方法。检查过程主要包括取材、固定、脱水透明、浸蜡、包埋、切片和贴片、染色（苏木素—伊红染色）和封片，最后由病理医师或皮肤科医生在显微镜下根据切片的形态及临床表现做出明确诊断。皮肤病理作为皮肤科疾病诊断的“金标准”，在皮肤科疾病诊断过程中有着很重要的地位。在病理学的教学改革中，以问题为基础的学习法（PBL）、以团队为基础的学习法（TBL）、案例法等新兴的、多元化的教学方法不断走进病理学教学课堂，同样的，皮肤病理的教学也可沿用上述的教学方法。皮肤科独特的临床病理讨论模式为皮肤病理的教学提供了一个新的思路，李冰等[3]研究了基础教学法和临床病理讨论贯续联合教学法在青年医师中的作用。这个方法使实验课医学继续教育从学生单纯被动接受知识到主动探索知识转变，确立了学生在教学活动中的主题地位，能够明显提高学生学习的积极性和主动型，以及其分析解决问题能力、自学能力和临床诊疗水平及技能，同时能提高其对知识的理解和记忆，值得学习和推广。

（二）教学切片的选择

根据皮肤病与性病学（第八版）教材及临床医学本科生皮肤病与性病学的教学目标及大纲，教师在皮肤病理教学中要选择临床表现及组织病理均较为典型的病例。例如，典型的寻常疣的教学病例，在临床上，皮损表现为绿豆或更大的半圆形或多角形丘疹，质硬，表面粗糙，呈灰黄或污黄色，顶端可呈菜花状，周围无炎症表现，一般无自觉症状，组织病理表现为表皮角化过度，棘层显著肥厚，真皮乳头层乳头瘤样增生，在乳头状隆起嵴上方的角质层内有呈叠瓦状排列的角化不全细胞；典型的大疱性类天疱疮的教学病例在临床上皮损表现为红斑基础上或正常皮肤上的张力性水疱，水疱呈半球状，樱桃至核桃大小，部分可融合，疱壁厚，不易破溃，疱液澄清，尼氏征阴性，组织病理提示表皮下水疱，疱顶部的表皮完整，疱内可见大量的嗜酸性粒细胞及中性粒细胞，真皮乳头水肿，真皮乳头部及浅层血管周围有淋巴细胞及数量不等的嗜酸性粒细胞浸润。每个病种选择大概30～40张典型的切片以供教学使用。

（三）临床与病理相结合教学

医学临床教学是医学生转变为真正医师的关键一步。皮肤科诊疗活动有着辅助检查较少、皮损情况多变等特点。相对于其他科目来说，临床实践活动在皮肤科教学活动中显得更为重要。在临床实践过程中，教师就可以将皮肤病理作为重点进行教学和学习，结合相应的教学方法，可使学生的学习兴趣不断被激发，其自主学习能力也会有很大提高。一直以来，不管在哪个教学领域，现代教育最多使用的方法都是被动接受知识。对于医学生来说，由于要学习的临床科目较多，他们更是没有时间去主动查阅和获取相关知识。何旭峰等[1]研究了SEA自省式临床教学分析评估法的作用，结论显示，该方法有其鲜明的特点，可以很好地搭建从理论到实践再到理论的桥梁。教师在皮肤性病学以后的临床教学工作中，或许可以利用此方法。学生通过SEA的“自省”式学习，能够使得学生对自己的经历及体验更深层地掌握并运用，由被动型的知识灌输，转为主动型的知识探求。教师将皮肤病理教学引进皮肤性病学的本科教学内容中，不仅会大大提高学生的学习积极主动性，还可让对病理学感兴趣的学生提前了解到病理学的知识和作为一个病理医生的职责，对病理学的教学改革作出了一定的贡献和努力。

最后，课程结束时的问题对于教学效果来说同样重要。教师设计问题需巧妙，可以按照教科书编写的顺序。这样的话，学生易于接受。不过问题的设计必须环环相扣，要具有很强的逻辑性和总结性，还有注意要有悬念的设计。在某些问题的部分，教师可以适当设置误诊病例，让学生结合临床表现和组织病理表现诊断，从错误的诊断中更深刻地理解所要获取的知识[4]。