重视临床基本问题，推动乳腺外科学科发展

辛灵,刘荫华

中华医学会外科学分会成立于1937年，伴随时代的进步和疾病专科发展的需要，2017年9月，中华医学会外科学分会乳腺外科学组(Chinese Society of Breast Surgery,CSBrS)正式成立，成为中华医学会成立以来首次建立的乳腺外科专业学术团体。CSBrS自成立以来，秉承中华医学会外科学分会“传承、创新、规范、提高”精神，坚持传承、规范先行，团结合作，严谨务实，稳步为提高中国乳腺外科临床诊治水平作出努力。3年来，在广泛征求意见和复习文献的基础上，共针对中国乳腺外科临床关注的热点问题组织撰写10项共识意见，并有序启动开展了20余项多中心临床研究。

1 规范先行，重视中国乳腺外科的基本临床问题

乳腺癌已经成为中国女性第一位的恶性肿瘤，2018年中国新发乳腺癌已经达到367 900例[1]。面对众多的乳腺癌患者，专业学术团体应该踏实务实，杜绝浮躁，发挥正确的学术导向作用，切实解决中国乳腺外科最基本的临床问题。

1.1 强调乳腺病灶空芯针穿刺的临床价值 进入21世纪以来，乳腺癌已经从依据解剖学肿瘤负荷评价是否可以完成R0切除的群体治疗时代进入到不仅需要评价肿瘤负荷更需要分析肿瘤生物学特性的分类治疗时代。但是，针对乳腺病灶实施开放活检，依据术中冰冻病理检查实施手术的落后临床模式仍然严重的影响着中国乳腺外科医生的临床实践。严重阻碍了中国乳腺癌患者接受规范化分类治疗的进程。2019年，CSBrS主持撰写了《超声引导乳腺病灶和区域淋巴结组织穿刺活检专家共识与临床操作规范》[2]，旨在从根本上纠正乳腺外科医生对乳腺病灶空芯针穿刺(Core needle biopsy，CNB)价值的错误认知理念。

1.2 染料法前哨淋巴结活检的中国实践 在中国，多数的外科医生不具备使用放射性核素的临床资质，同时异硫蓝在中国尚未获准进入临床。因此，采用亚甲蓝或纳米碳作为淋巴示踪剂目前仍是中国前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy,SLNB)的主要方式。2019年，由凌瑞、范志民教授共同主持开展了CSBrS-001研究，研究共纳入34家医院和>10 000例患者的临床资料，尚未发表的数据显示，总体SLNB比例<50%，以亚甲蓝或纳米碳为单一示踪方式的手术比例>80%。笔者认为，中国乳腺外科医生必须尊重NSABP-B32研究[3]的历史贡献，同时，也应正视中国双示踪技术不可及性的现实国情。历经近20年的历程，中国乳腺外科医生应用亚甲蓝开展SLNB已经积累了自己的实践经验。而国外针对新辅助治疗后患者采用双示踪技术可以达到SLN检出数量≥3枚的研究结论并不适合国情。为规范中国乳腺癌SLNB技术，CSBrS撰写《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南(2018版)》[4]，旨在推动中国染料法SLNB的规范化进程。

1.3 严格规范真空辅助乳腺活检临床适应证 20世纪90年代，真空辅助乳腺活检(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)技术进入乳腺外科临床，其初始设计仅用于乳腺可疑病灶获取足量的活检标本。经历20余年里程，中国乳腺外科医生开拓了VABB技术在乳腺良性肿瘤微创切除手术的临床应用。但是，近年来伴随VABB技术的普及，针对非适应证患者和不规范的手术操作引发合并症时有发生。2017年，CSBrS主持撰写了《超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南》[5]，重申VABB的临床适应证并对操作技术和并发症处理提出意见，并拟定今年完成改版修订(2020版)。

2 开展适宜中国国情的临床研究

2017年以来，中国临床肿瘤学会(Chinese society of clinical oncology，CSCO)乳腺癌专业委员会完美地将最新国际研究进展与中国的临床实践相结合，制定出版了非常实用的《乳腺癌诊疗指南》，至今已经完成四版更新[6]。其中，在推荐意见中既包括以严谨的科学研究结论为依据的证据等级，也在高度重视了中国本土化特点和临床实践可及性的基础上提出临床推荐类别，为临床医生制定规范化治疗策略提供了极其方便的量化标准。现在，中国多数综合性医院已成立独立的乳腺外科专业学科，参考借鉴CSCO的经验，CSBrS正在致力于开展符合中国国情的乳腺外科多中心临床研究，以推动中国乳腺外科临床工作向规范化方向发展。

2.1 COVID-19疫情期间中国乳腺外科诊治经验 2020年3月，肿瘤外科学会(Society of Surgical Oncology，SSO)和美国乳腺外科学会(the American Society of Breast Surgeons，ASBrS)分别以临床危险度为参考依据，针对COVID-19疫情期间临床外科及乳腺外科处理原则提出宏观指导意见[7-8]。在中国抗击COVID-19疫情取得阶段性胜利的时刻，乳腺外科医生应认真总结疫情期间开展乳腺肿瘤诊治的经验。其中，坚持患者最大获益和最小受害的理念，综合评价乳腺癌患者的临床分期和分子分型是优化综合治疗决策的关键。4月9日，CSBrS召开学组线上论证会议，正式启动CSBrS-011研究，拟针对中国不同地区、不同疫情防控阶段乳腺外科工作进行调查，所获得的真实世界研究结果有助于指导“后疫情阶段”的临床实践。

2.2 中国妊娠相关性乳腺癌(pregnancy-associated breast cancer,PABC)临床诊治意见 PABC是指妊娠期间及分娩1年以内发生的乳腺癌。伴随中国生育政策的调整，PABC临床发病比例可能增加。为规范中国PABC临床诊治工作，CSBrS撰写的《中国妊娠相关性乳腺癌临床诊治专家共识》[9]近期已发表。其中，针对PABC患者适宜的影像学方法选择、组织病理评价、终止妊娠指征以及不同妊娠阶段治疗方式选择的安全性提出共识性的推荐意见。同时，由吴克瑾和朱玮教授主持的《中国妊娠相关性乳腺癌临床病理分析(CSBrS-008)》多中心研究已经完成病例入组，针对2018年至2019年30余家医院共计153例PABC患者的临床病理资料分析将对制定中国PABC诊治指南提供客观参考依据。

2.3 中国乳腺癌基因检测相关研究任重道远 有关乳腺癌患者进行基因检测是近年来肿瘤内、外科医生共同关注的问题。其中，TAILORx研究是美国癌症研究所支持的一项大型多中心Ⅲ期临床随机对照研究，以临床低危的早期浸润性乳腺癌为研究对象，探讨21基因检测(Oncotype DX®)不同复发风险评分的人群是否可以豁免化疗。2015年首次公布研究结果提示低复发风险评分(0～10分)患者可以豁免化疗仅接受辅助内分泌治疗。2018年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)公布了中复发风险评分(11～25分)患者辅助内分泌治疗对比辅助化疗序贯内分泌治疗的预后分析，提示该组人群同样可以豁免化疗[10-11]。该研究在严格限定患者临床病理信息的前提下，通过多基因检测(Oncotype DX®)获得患者复发风险评分，为临床医生更加科学客观地制定治疗决策提供有益证据，推动了乳腺癌从群体化治疗向个体化治疗转变的进程。2019年，NCCN BRCA相关性乳腺癌卵巢癌综合征指南(V2)[12]确定除肿瘤家族史，特别是乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌及转移性前列腺癌以外，发病年龄早、男性乳腺癌、第二原发乳腺癌和三阴性乳腺癌也纳入BRCA1/2基因检测适应证。由于BRCA1/2基因突变具有种族及地域特异性，不同种族乳腺癌患者BRCA1/2基因突变频率、突变位点及临床病理特征和预后不尽相同。虽然中国人口在世界总人口数占比高达23%，但是，中国人群BRCA基因检测数据仅占全世界数据的2%[13]。因此，依据国外研究结果和指南指导中国BRCA相关乳腺癌患者诊治存在不足。

2020年，CSBrS调查发现已经开展BRCA检测的学组委员单位不足50%，同时，检测实验室资质和标准无法统一。文献查新也发现，截至2019年2月国内尚无有关符合TAILORx研究标准的多中心研究报道。为此，CSBrS于2020年4月18日召开《中国高危人群BRCA检测真实世界研究(CSBrS-013)》及《中国早期乳腺癌多基因检测研究(CSBrS-014)》开题论证会。旨在为推动中国乳腺癌基因检测相关工作提供严谨的数据。

2.4 可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹置入 影像学引导的可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹(乳腺Marker)置入主要用于乳腺癌病灶及腋窝转移淋巴结的精准标记定位，迄今为止，国内外尚缺乏临床应用指南。2020年3月，CSBrS在深入复习文献的基础上，结合执笔单位近年的临床实践撰写发表了《可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹临床应用专家共识与技术操作意见(2020)》[14]。首次以共识的形式针对乳腺Marker临床适应证、置入操作关键流程与评估、并发症的预防与处理等方面提出参考意见。共识发表以来引发了临床医生的广泛关注，尤其感谢同道们针对乳腺Marker临床收费标准、适应证选择的合理性，以及对共识中临床操作技术细则等方面提出商榷和中肯的批评意见。笔者认为，撰写本共识的重要性更多在于体现专业学术组织对新技术、新方法在临床实践中的地位给予关注，并最终通过争鸣讨论，达到正确的学术引导。

2.5 腹腔镜技术在乳腺外科领域的前景 腹腔镜技术在乳腺癌临床领域尚无大规模的国际性临床研究。近20年来，中国乳腺外科医生进行了不断地实践与探索。经历了引进、继承、创新和发展的过程，克服了在无腔隙器官进行腔镜手术的技术瓶颈，从学术和技术上解决了手术安全性等问题，积累了临床经验。但是，与其他外科学科相比，乳腺腔镜手术在临床的发展和普及很不平衡。任何新技术、新疗法不可能在某个专业领域成为空白，为推动乳腺癌腔镜手术临床规范应用，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织专家进行了深入的讨论，重申乳腺癌腔镜治疗的适应证及禁忌证，并针对操作技术的临床操作规范提出具体建议。2020年4月，中华外科杂志发表刊登《乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019版)》。并筹备由姜军、屈翔教授组织开展《中国腔镜技术在乳腺癌临床应用价值(CSBrS-018)》的多中心探索性研究。

CSBrS是中国乳腺外科领域的专业学术团体，始终关注乳腺外科临床基本问题，并以加强多学科合作，搭建适宜国情的学术研究平台为己任，并努力为推动中国乳腺外科临床规范化进程作出贡献。