腹部皮瓣在乳房重建中的应用

胡清， 龚建平， 李淳一， 俞乔， 李建

1 自体组织瓣乳房重建的发展历史

1977年Schneider等[1]拉开了自体组织乳房重建的序幕，其首次报道了背阔肌用于乳房重建，但由于背阔肌的缺点限制了该肌皮瓣的广泛应用。1979年Robins等[2]报道了纵行腹直肌肌皮瓣用于乳房重建，1982年Hartrampf等[3]报道了改良的横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM)乳房重建,此后TRAM皮瓣得到了广泛应用。直到1989年Koshima等[4]报道了从肌肉中分离穿支血管、保留供区肌肉功能的穿支皮瓣技术，至此开启了穿支皮瓣乳房重建的时代。1994年，腹壁下动脉穿支(deep infenrior epigastric perforator,DIEP)皮瓣[5]首次见诸报道，至今仍被奉为自体乳房重建的“金标准”。

2 TRAM皮瓣的临床应用及技术要点

自从Hartrampf等[3]报道以来,TRAM皮瓣得到了广泛应用，直至今天,TRAM皮瓣仍然是多数医疗机构自体乳房重建的首选供区。后期又出现了游离TRAM术式(free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,fTRAM)，在一定程度上改善了带蒂TRAM(pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap pTRAM)的血供问题[6]。

2.1 适应证

TRAM皮瓣适用于中等或者更大的乳房重建，因为腹部尤其是一些经产妇、腹部脂肪堆积较多的者，能够提供较多的脂肪和较大的皮肤范围。但是肥胖患者容易出现皮瓣坏死。

2.2 技术要点

2.2.1 切口设计 上界：脐上缘1 cm处为切口最高点；下界：耻骨联合上方约2 cm，以皮瓣最小的张力缝合为宜；两侧界：髂前上棘内侧2 cm处，避免切口缝合后两侧切口的边界位于髂前上棘表面，同时避免出现“猫耳”畸形。

2.2.2 皮瓣的制备 游离上界：沿腹部设计切口切开上界，潜行游离至前鞘，沿前鞘继续向上游离至剑突，两侧至肋弓。游离外侧：切开皮瓣外侧，由外向内沿腹外斜肌筋膜游离，至前鞘表面时注意查找并保护穿支，尤其脐周位置。剥离腹直肌：在半月线处切开前鞘，向上延长至肋弓，完整显露腹直肌外侧缘，提起腹直肌外侧缘，分离其深面，仔细保护腹壁上血管及仔细结扎腹壁下各穿支。部分患者腹直肌外侧缘不易显露，笔者的经验可以从剑突、肋缘交界处横行或纵行打开前鞘，显露腹直肌，然后自上而下保留前鞘中间1/3束，以防腹直肌分散，至皮瓣上缘时向外侧打开前鞘，显露半月线或者腹直肌外侧缘，这样更容易显露腹直肌。游离对侧：对侧皮瓣同样沿筋膜游离直至腹白线，切开前鞘内侧，此时腹直肌内、外侧已全部切开，完整游离腹直肌并于弓状线处切断腹直肌，弓状线以下的部分没有后鞘，保留残余的腹直肌填补弓状线以下的薄弱区。

2.2.3 显露腹壁下血管 腹壁下血管体表投影为腹股沟韧带外侧3/5、内侧2/5交点处与脐的连线，在弓状线以下2～3 cm处汇入腹直肌深面。腹壁下血管宜在发出点位置结扎，以备腹壁上血管条件欠佳时作为补充。

2.2.4 建立隧道和皮瓣转移 左、右隧道的位置分别是在7点、5点钟方向，以四指宽为宜，此处为蒂部旋转的位置，严防血管蒂扭转或卡压。

2.2.5 腹壁缝合、脐再造 关闭前鞘，应用补片加强腹壁张力。调整手术台为“折刀位”制备新的脐孔，放置引流后缝合腹壁切口。

2.2.6 乳房塑形 将血供相对较差的Ⅳ区去除，参照对侧乳房形态对皮瓣进行塑形至满意的形态。

3 游离TRAM皮瓣的应用及技术要点

带蒂TRAM皮瓣是由腹壁上血管供血，且带蒂TRAM是皮瓣反折后的“逆向供血”，导致了皮瓣边缘位置血供相对较差，容易出现脂肪硬化和坏死。此外，带蒂TRAM是通过皮下隧道旋转腹直肌达到乳房重建的目的，这使得剑突部位、隧道及乳房下皱襞膨隆，外形欠佳。另外，由于肌蒂的限制，皮瓣的活动度及塑形会受到影响。鉴于此游离TRAM皮瓣应运而生，游离TRAM是由腹壁下血管供血，皮瓣切取范围同带蒂TRAM，笔者总结不同之处在于以下3点：一是游离TRAM不需要显露腹直肌上段，皮瓣上缘仅需沿着皮肤上缘切口潜行至前鞘，然后在该处离断腹直肌，仔细结扎腹直肌深面的交通血管；二是在腹壁下血管的发出点结扎该血管，并以此血管为蒂进行后续的血管吻合；三是供区血管的制备，常用胸廓内血管，也可利用胸外侧血管、胸背血管以及胸肩峰血管。无论带蒂TRAM还是游离TRAM，都会对腹壁造成损伤，使得术后腹壁膨隆和腹壁疝的发生率大大增加，为了改善这一情况，又衍生出了保留肌肉的TRAM皮瓣(muscle-sparing pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，MS-TRAM)，该皮瓣在一定程度上改善了腹部并发症的发生[7]。

3.1 适应证

同TRAM皮瓣。

3.2 技术要点

3.2.1 切口设计及皮瓣的制备 游离TRAM的切口设计同带蒂TRAM，两者之间最大的不同之处在于游离TRAM皮瓣的上缘不需要打开前鞘和显露腹直肌，仅需沿着切口上缘垂直切断前鞘和腹直肌。正常情况下腹直肌主要是由腹壁下血管供血，游离TRAM接近解剖学特点，血供要优于带蒂TRAM，只是增加了血管吻合的步骤。其次，游离TRAM不需要制备隧道，由于其没有肌蒂的限制，旋转和塑形更加方便。

3.2.2 腹壁缝合 同TRAM皮瓣。

4 DIEP的应用及技术要点

无论带蒂TRAM皮瓣还是游离TRAM皮瓣，由于其损伤腹壁肌肉，易造成腹壁膨隆甚至腹壁疝，在改善其供区并发症方面DIEP皮瓣应运而生。DIEP皮瓣是将腹壁下血管从腹直肌中抽离出来，既保留了腹直肌也保留了前鞘，对腹壁的损伤最小，所以DIEP是腹壁皮瓣乳房重建的“金标准”，在经济-有效性方面，DIEP皮瓣也更优于TRAM皮瓣[8]。但由于其对显微技术要求较高，这在很大程度上限制了该术式的开展。

4.1 适应证

基本同TRAM皮瓣适应证，只是对既往有腹部手术史(如腹部抽脂、塑形、剖宫产等)的患者要慎用，这类手术可能破坏了腹壁的穿支血管，会增加皮瓣坏死的风险。

4.2 技术要点

4.2.1 皮瓣设计和皮瓣切取 皮瓣范围同TRAM皮瓣。皮瓣由外侧向内侧游离的过程中仔细辨认优势穿支，在穿出点外侧锐性打开前鞘，辨认穿支走行，沿穿支周围分离组织，结扎沿途各分支，向上结扎与腹壁上血管的吻合，向下逆行找腹壁下血管主干，同时弓状线以下显露腹壁下血管的主干，顺行找分支，会师法游离血管。最好保留1～2支优势穿支，尽量使穿支位于皮瓣中央位置。分离过程中注意保护肋间神经，以防腹直肌失神经支配而萎缩。

4.2.2 关闭前鞘及腹壁 由于没有切取前鞘及腹直肌，所以腹壁缝合时无需补片。

4.2.3 血管吻合及塑形 常用的受区血管是胸廓内血管，因其管径和腹壁下血管较为匹配，且胸廓内血管较恒定，不受活动的影响。多数情况下选择切断第三肋软骨并在该处进行血管吻合。如果进行一期重建时对腋窝进行了解剖，也可利用胸外侧血管、胸背血管以及胸肩峰血管。二期乳房重建时由于受到粘连、瘢痕的影响，难以分离出胸外侧血管、胸背血管。

5 术后并发症

腹部皮瓣乳房重建术后的并发症主要来自两个方面，一是供区并发症，另一个是受区并发症。供区并发症是因为切取腹部皮瓣和前鞘对腹壁造成了一定的损伤，尤以带蒂TRAM和游离TRAM为著，常见腹壁膨隆和腹壁疝。DIEP虽然没有切除腹直肌和前鞘，但也会出现腹壁的膨隆甚至腹壁疝，这是因为损伤了支配腹直肌的肋间神经运动支，导致肌肉失神经支配而萎缩，造成了腹壁薄弱。有报道称神经损伤对肌肉造成的影响要比肌肉本身损伤还要严重[9]。传统的观点认为在供区并发症发生率方面DIEP要显著优于带蒂TRAM和游离TRAM，和MS-TRAM相比，两者之间没有差异，这也得到了多数研究者的支持。Chang等[10]认为DIEP和MS-TRAM相比有着更高的腹壁疝发生率(5.9%vs. 3.7%)，但是差异无统计学意义；同时,接受双侧腹部皮瓣乳房重建患者的腹壁膨隆、腹壁疝的发生率是单侧乳房重建患者的1.35倍，但同样差异无统计学意义。也有学者持不同观点，如Marcus等[8]研究发现，DIEP术后腹壁膨隆和腹壁疝的发生率显著低于MS-TRAM(7%vs. 17%，P=0.04)。而LEE等[11]发现DIEP术后疝的发生率较带蒂TRAM低，但腹部膨隆的发生率要高于带蒂TRAM(4.62%vs. 3.5%)。

此外，腹壁疼痛、僵硬和腹部肌张力降低也是常见供区并发症，在MS-TRAM和DIEP术后3个月时均有不同程度的腹部肌张力下降，以MS-TRAM更为明显，但是到术后6个月时，肌张力在两组间均恢复到术前水平，也有学者发现选取的穿支数量和腹壁张力有密切关系[14-15]。在腹部并发症这个问题上一直存在争议，这可能与手术操作手法、术后肌张力的测定、腹部疝的评估上缺乏统一的标准有关，仍需要更多研究和病例随访加以证明。

受区并发症主要表现为血管危象或者灌注不足导致的皮瓣坏死、脂肪硬化和坏死。有学者针对带蒂TRAM、游离TRAM和DIEP术后并发症进行了荟萃分析，发现游离TRAM术后的部分皮瓣坏死、脂肪坏死的发生要显著低于带蒂TRAM，腹壁疝的发生两组之间没有差异[16]。随着对DIEP的研究不断深入，有学者根据肌肉和神经的保留方式将DIEP分为三型，并且发现腹部膨隆的发生在各型之间没有差异，但是DIEP-1型脂肪坏死的比例要高于DIEP-3型[17]。有报道称，重建时机、手术时间、皮瓣缺血时间、穿支数量和血管危象的发生相关。陈颖等[18-19]的研究未发现这些因素和血管危象之间的联系，但却发现手术时长和血管危象的发生密切相关，术后辅助化疗和脂肪坏死密切相关。还有报道称血管蒂的口径<2 mm时更容易发生静脉血栓[12]。另外，肥胖、吸烟、年龄、胸壁放疗史都会影响自体组织乳房重建术后并发症的发生[20-23]。

6 小结与展望

带蒂TRAM、游离TRAM、MS-TRAM和DIEP应该如何选择，目前尚无统一结论，因为没有哪一种皮瓣是完美的。笔者建议皮瓣的选择应该根据患者实际情况而定，当患者需要大量的自体组织重建乳房，同时供区并发症的发生风险又比较低时可选择带蒂TRAM联合DIEP、游离TRAM；当患者腹部并发症风险较高时，可以选用DIEP和MS-TRAM；带蒂TRAM适用于腹部并发症风险较低的患者，尤其是血管条件差、难以耐受长时间手术者，或是合并有基础病的患者[24]。随着显微外科技术的进步，带蒂TRAM的应用有所下降，但是因其不需要显微技术，手术时间短，住院周期短且患者花费低，在游离TRAM、MS-TRAM和DIEP开展受到限制时，带蒂TRAM仍不失为一种好的自体组织乳房重建方式。