顺苯磺阿曲库铵不同输注方式用于腹腔镜手术的效果比较Δ

洪自贤，袁 溪，吴 雯，兰启琴，刘 飞

(西昌市人民医院麻醉科，四川 西昌 615000)

腹腔镜手术前加用肌松药进行诱导能为插管创造良好条件，可减少机械刺激气道引起的呛咳[1]。非去极化肌松药具有作用强、起效快、迅速恢复且无蓄积作用等特点。维库溴铵、阿曲库铵是目前临床应用较多的非去极化肌松药，维库溴铵通过持续输注能够获得较为稳定的肌松效益，但持续输注时肌松残余风险较高[2]；阿曲库铵可诱发组胺释放，引发不良事件[3]。顺苯磺阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体，肌松强度显著高于阿曲库铵，且不良反应风险更低，适于临床应用[4]。肌松药的给药方式主要分为持续输注和间断输注2种，但近年来关于顺苯磺阿曲库铵的相关研究较少。基于此，本研究探讨了顺苯磺阿曲库铵不同输注方式用于腹腔镜手术的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1—6月西昌市人民医院收治的拟行择期腹腔镜手术的患者96例。纳入标准：全身麻醉下行择期腹腔镜手术者；年龄18～65岁；体质量指数<30 kg/m2；患者或其家属知情同意且经医院伦理审核通过。排除标准：术前服用影响神经肌肉传导功能的相关药物或合并神经肌肉传导功能疾病者；气管插管困难者；有明确苄异喹啉类药物过敏史、新斯的明及阿托品使用禁忌证者。采用随机数字表法分为持续输注组和间断输注组，每组48例。两组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

两组患者均于术前常规禁饮禁食8 h，入室后监测生命体征，持续评估麻醉深度，建立静脉通路，采用TOF-Watch Sx加速度仪监测肌松，静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg；待患者意识消失后，对TOF-Watch进行定标，稳定在100%±10%后5 min静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵(规格:10 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至1 mg/ml)0.15 mg/kg；当TOF的T1为0时，行气管插管，连接麻醉机行机械通气，采用丙泊酚靶控输注，术中继续行TOF监测，当T1为0时，进行强直刺激后单刺激肌颤搐计数(PTC)监测。持续输注组：当PTC≥3时，开始泵注注射用苯磺顺阿曲库铵(规格同上,用0.9%氯化钠注射液稀释至1 mg/ml)，起始速率0.15 mg/(kg·h)，当术中PTC≥3时，增加10%输注速率，使术中肌松深度维持在PTC≤2。间断输注组：当PTC≥3时，间断静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵(规格同上,用0.9%氯化钠注射液稀释至1 mg/ml)0.05 mg/kg。根据手术进程，于手术结束前10 min停止予以肌松药，术毕不适用拮抗剂。若出现肌松程度很差影响手术操作或微泵增速不能在短时间内满足肌松要求的情况，则在微泵增速的基础上增加静脉注射顺苯磺阿曲库铵。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、肌松药使用情况的差异，评估手术开始0、0.5、1、2 h及关腹时医师肌松满意度，观察两组患者肌松恢复情况[恢复指数、四个成串刺激比值(TOFr)0.7、TOFr0.9及拔管时间]、不良反应发生情况。肌松满意度由术者评估，1分：手术条件极差，由于患者剧烈咳嗽或术野不清而不能进行手术；2分：手术条件较差，有可见术野，但术者受持续肌肉收缩和体动反应干扰；3分：手术条件可接受，操作范围广，有规律的肌肉收缩和体动；4分：手术条件良好，操作范围广，几乎没有或很少有肌肉收缩或体动；5分：手术条件优秀，视野宽广，无任何体动。恢复指数为肌颤搐从25%恢复至75%的时间；TOFr0.7为停药至TOFr恢复至0.7的时间；TOFr0.9为停药至TOFr恢复至0.9的时间；拔管时间为停药至拔管的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术时间、肌松药使用情况比较

持续输注组患者术中转开腹1例，数据不完整1例，实际纳入病例46例；间断输注组患者术中转开腹2例，实际纳入病例46例。两组患者手术时间、肌松药使用时间的差异均无统计学意义(P>0.05)；持续输注组患者肌松药总量、平均肌松药用量明显高于间断输注组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间、肌松药使用情况比较Tab 2 Comparison of duration of surgery and application of muscle relaxants between two groups

注：与间断输注组比较，*P<0.05

Note: vs. intermittent infusion group,*P<0.05

2.2 两组患者手术期间医师肌松满意度比较

手术开始0、0.5、1、2 h及关腹时，持续输注组患者医师肌松满意度明显高于间断输注组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术期间医师肌松满意度比较分)Tab 3 Comparison of satisfaction of muscle relaxation of physician during surgery between two groups scores)

注：与间断输注组比较，*P<0.05

Note: vs. intermittent infusion group,*P<0.05

2.3 两组患者肌松恢复情况比较

两组患者恢复指数、TOFr0.7、TOFr0.9及拔管时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者肌松恢复情况比较Tab 4 Comparison of recovery of muscle relaxation min)

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

持续输注组患者出现颜面潮红1例，暂时性睁眼困难1例，不良反应发生率为4.35%(2/46)；间断输注组患者出现拔管后乏力1例，不良反应发生率为2.17%(1/46)；两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(χ2=0.345，P=0.557)。

3 讨论

肌松药可用于全身麻醉诱导，便于气管内插管和术中维持良好的肌松，然而肌松药残余会引发术后肺功能恢复不全、呼吸道梗阻及低氧血症等严重的并发症[5]。因此，探究如何降低术后肌松药残余作用具有积极意义。多数研究结果认为，长时效肌松药会显著增加术后肌松药残余作用，而中短时效肌松药可以避免临床有意义的残余作用[6]。顺苯磺阿曲库铵为中效肌松药，具有释放组胺少、对心血管影响小的特点，且多经霍夫曼消除代谢，对肝肾功能影响小，在老年患者或伴有肝肾功能受损的患者中应用较为广泛[7]。有研究结果认为，给药方式可对术后残余肌松作用产生影响，但哪种输注方式更为理想目前仍存在不同意见。

本研究结果显示，持续输注组患者肌松药总量、平均肌松药用量明显高于间断输注组，差异均有统计学意义(P<0.05)；手术开始0、0.5、1、2 h及关腹时，持续输注组患者医师肌松满意度明显高于间断输注组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与汪涛[8]等的研究结果一致。说明腹腔镜术中应用持续输注法可获得适当肌松深度，改善手术条件。在术后肌松恢复情况及安全性方面，本研究结果显示，持续输注组患者恢复指数、TOFr0.7、TOFr0.9及拔管时间均长于间断输注组，但两组的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。目前多以TOFr0.9作为神经肌肉功能恢复的标准，这说明持续输注虽可延长腹腔镜手术患者术后肌松恢复时间，但对术后肌松残余影响不明显，与李机等[9]的研究结果一致。持续输注法使药物浓度随着时间的延长而逐渐达到胞核，可维持相对稳定的血药浓度[10]。但稳定不等同于恒定，腹腔镜手术时需要达到较深的肌松程度，临床上PTC为1或2，方可改善外科操作条件，降低气腹压力[11]。因此，持续输注法以PTC为监测指标，根据手术不同阶段的要求调整顺苯磺阿曲库铵持续输注的速率，既能稳定地达到良好的肌松效果，又更符合患者个体化要求，控制肌松药用量。

横向对比同类文献可发现，王永胜[12]等的研究结果显示，持续输注和间断给药对肌松残余作用无明显影响，但持续输注可延长肌松恢复时间，与本研究结果一致。而邹德成[13]等的研究结果则认为，顺苯磺阿曲库铵持续输注有利于减少肌松药用量，减少术后肌松残留，有助于术后肌张力迅速恢复，但两组患者的肌松指数相近，与本研究结果存在差异。考虑与该研究中对照组用药方式不同有关，该研究中对照组采用单次静脉注射，且研究对象手术方式不明确，两研究横向对比结论参考意义不大。期待更多大样本量多中心研究以验证研究结论，为指导临床应用提供更明确的信息。另外，有文献指出，低温会延长药物的血浆半衰期，影响药物在体内消除的过程[14]。这提示腹腔镜手术术中、术后应注意为患者保温，或有助于顺式阿曲库铵的肌肉松弛作用的恢复。

综上所述，顺苯磺阿曲库铵持续输注和间断输注用于腹腔镜手术的效果均良好，但持续输注能提供更好的肌松效果，提高医师肌松满意度，且不增加术后肌松残余。