柴胡疏肝散合左金丸加减治疗慢性糜烂性胃炎的系统评价Δ

任思陈，韦 颖，杨玉雪，谢 倩，赵艳玲

(1.成都中医药大学药学院，四川 成都 611137； 2.中国人民解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039)

目前，医学界对于慢性糜烂性胃炎(chronic erosive gastritis，CEG)无特效治疗方案[1]，主要采用质子泵抑制剂和抗菌药物为主导的“三联”或“四联”疗法，但其复发率仍然较高[2-3]。传统中药具有成本低、不良反应小的特点，通过中医辨证，运用中医药治疗CEG，可大大彰显中国传统医学治疗的优势，同时可克服西药治疗过程中的不良反应，可取得标本兼顾的效果[4]。近年来，柴胡疏肝散合左金丸加减治疗CEG在临床上得到了广泛的应用，但尚缺乏对其疗效及安全性的系统评价。为进一步探讨柴胡疏肝散合左金丸加减在CEG中发挥的作用，本研究采用文献荟萃分析(Meta分析)方法对相关研究结果进行了合并，以期为今后的治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：公开发表的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；语种限定为中文或英文。

1.1.2 研究对象：依据临床诊断标准确诊为CEG的患者；年龄、性别及病程不限。

1.1.3 干预措施：观察组采用柴胡疏肝散合左金丸加减治疗：对照组患者采用常规西药“三联”或“四联”治疗；入组前3个月内未服用研究所涉及药物。

1.1.4 结局指标：包括临床治疗有效率、单核细胞浸润程度、中性粒细胞浸润程度、不良反应发生率和复发率等。

1.1.5 排除标准：综述、评论、分析、个案病例报道、非RCT以及非相关性研究；数据不全或无相关结局指标；合并其他治疗方式且不能排除其影响者；重复发表的研究或二次分析。

1.2 文献检索策略

检索the Cochrane Library、PubMed、EMBase、维普资讯中文科技期刊数据库、万方数据库和中国期刊全文数据库(CNKI)等数据库。英文检索主题词包括：“chaihu shugan powder” and “zuojin pill” and “chronic erosive gastritis”；中文检索主题词包括：“柴胡疏肝散”及“左金丸”及“慢性糜烂性胃炎”。检索时限为建库至2019年6月。追溯纳入文献的参考文献，补充获取相关文献。

1.3 资料提取与方法学质量评价

由2名研究者(任思陈、韦颖)独立检索与评价文献后，依据纳入与排除标准确定最终纳入的研究，并进行交叉核对。入选的文献提取以下内容：第一作者、年份、样本量、干预措施及相关结局指标等。如有异议，通过讨论或与第3名研究者进行商议解决。采用Cochrane评价手册Handbook 5.1.0中系统评价方法[5]，对纳入研究的文献分别进行随机方法、随机化隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚等方面的评价，对其结果分别用“低风险”、“高风险”或“未知风险”来表示。

1.4 统计学方法

采用Cochrane系统评价方法，通过RevMan 5.3统计软件对资料进行Meta分析。若I2<50%，P>0.1，表示研究间不存在统计学异质性，选择固定效应模型进行Meta分析；反之，若I2>50%，P<0.1，则表示研究间统计学异质性较大，选择随机效应模型进行Meta分析。计数资料二分变量及其比值比(OR)与连续变量及其比值比(MD)均以95%置信区间(CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。绘制倒漏斗图，评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过检索，共获得103篇相关文献；经过阅读题目、摘要，剔除重复文献50篇及综述、评价分析类文献18篇；进一步阅读全文，剔除不相关文献20篇(排除原因包括包含其他非CEG的研究和实验性研究)、实验性文章2篇；最终纳入文献13篇[6-18]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果Fig 1 Screening process and results of included literature

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的13篇[6-18]文献共涉及1 303例患者，其中，观察组患者652例，对照组患者651例。纳入文献的基本特征见表1。

现如今，随着经济形势变化更加多样化，社会精神文明建设的要求也与以前不尽相同。对于我国企业基层党组织队伍的建设，也应当能够以创新为基本要求，吸收先进的建设理念，丰富其工作内容，做到与时俱进，满足当今社会企业发展的实际需求。一方面，企业的管理人员需要能够认识到党建工作对企业发展的重要性，从源头上重视这项工作的开展；另一方面，党建精神文明工作的开展必须立足于基层员工的实际精神追求，听取员工的意见，加强各部门之间的交流与沟通，制定更加为群众所接受的工作措施，以更加先进的工作方式，促进党建工作的开展与落实，从而使得具体的工作内容能够得到更好的执行。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入文献的方法学质量评价见图2—3。

图2 纳入文献的偏倚风险图Fig 2 Bias risk graph of included literature

图3 纳入文献的偏倚风险总结图Fig 3 Summary of bias risk graph of included literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床治疗有效率：13篇文献[6-18]均报告了有效率，各研究间不具有统计学异质性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗后，观察组患者的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(OR=0.19，95%CI=0.13～0.27，P<0.000 01)，见图4。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristic of included literature

图4 两组患者有效率比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis forest plot of comparison of effective rate between two groups

图5 两组患者单核细胞浸润程度比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis forest plot of comparison of monocyte infiltration between two groups

2.4.2 单核细胞浸润程度和中性粒细胞浸润程度：(1)7篇文献[7，9，11，13-14，16-17]报告了单核细胞浸润程度，各研究间具有统计学异质性(P=0.001，I2=73%)，故采用随机效应模型Meta分析。结果显示，治疗后，观察组患者单核细胞浸润程度明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=0.93，95%CI=0.7～0.96，P<0.000 01)，见图5。(2)7篇文献[7，9，11，13-14，16-17]报告了中性粒细胞浸润程度，各研究间具有统计学异质性(P=0.002，I2=71%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗后，观察组患者单核细胞浸润程度明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=0.62，95%CI=0.51～0.72，P<0.000 01)，见图6。

2.4.3 不良反应发生率：4篇文献[9，12，17-18]报告了不良反应发生率，患者发生的不良反应包括恶心、口干、头晕、便秘、呕吐、面色潮红、嗜睡及腹泻等。各研究间不具有统计学异质性(P=0.32，I2=15%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(OR=2.73，95%CI=1.43～5.23，P=0.002)，见图7。

2.4.4 复发率：2篇文献[12，18]报告了复发率，各研究间不具有统计学异质性(P=0.9，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(OR=6.58，95%CI=1.86～23.19，P=0.003)，见图8。

图6 两组患者中性粒细胞浸润程度比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of neutrophil infiltration between two groups

图7 两组患者不良反应发生率比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis forest plot of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups

图8 两组患者复发率比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis forest plot of comparison of recurrence rate between two groups

图9 基于有效率的发表偏倚倒漏斗图Fig 9 Funnel plot based on effective rate

3 讨论

柴胡疏肝散出自《医学统旨》，以陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药和甘草组成，具有疏肝理气、活血止痛之功效，主治肝气郁滞证，胁肋疼痛，胸闷善太息、情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦，临床常用于治疗慢性肝炎、肋间神经痛及抑郁症等属肝郁气滞者；此外，研究结果发现，柴胡疏肝散对一些胃肠道疾病如胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良及肠易激综合征等也有疗效[19]。左金丸出自《丹溪心法·火六》，具有泻肝火、行湿和开痞结之功效，主治肝火犯胃，漕杂吞酸，呕吐胁痛，筋疝痞结，霍乱转筋。现代研究结果表明，左金丸能治疗胃溃疡、肠胃炎和肠癌、胃癌、肝癌及乳腺癌等多种恶性肿瘤[20]。因此，将上述2药联合应用于CEG的治疗能产生更大的治疗效果。

柴胡疏肝散合左金丸加减方[6-18]中除上述几味药外，还有三七、川楝子、延胡索、白术、海螵蛸及白及等。其中，柴胡可疏肝解郁，黄连有清胃热、心火与降胃气之功效，两者合用，可起到和胃止痛的作用，共为方中的君药；香附疏肝理气，可助柴胡疏肝解郁，川芎行气、活血和止痛，可助柴胡化解肝经之淤滞，共为方中的臣药；延胡索止痛理气，白术健脾益气，三七镇痛散血，川楝子疏泄肝热，枳壳、陈皮共具理气行滞、下气破结之效，共为方中的佐药；芍药、甘草具有养血、敛阴柔肝的作用，可减少患者的疼痛，共为方中的使药；吴茱萸可制黄连之寒，入肝经可降逆，调和肝胃；海螵蛸可抑制泛酸；白及消肿止痛、收敛生肌；诸药合用，可达疏肝健脾、理气解郁、和胃止痛之效。此外，各研究还根据患者的实际病情，随症加减，适当增加某些中药以增强疗效。

本研究采用Meta分析方法，对柴胡疏肝散和左金丸加减治疗CEG的临床疗效进行系统评价，并通过比较观察组与对照组患者的单核细胞浸润程度、中性粒细胞浸润程度、不良反应率和复发率来评价其安全性。本研究共纳入13篇文献、1 303例患者(观察组652例，对照组651例)。Meta分析结果显示，观察组方案能显著提高临床治疗有效率，显著降低单核细胞浸润程度和中性粒细胞浸润程度，还能显著降低不良反应发生率和复发率，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，仅有1篇文献报告了其他结局指标，故不做Meta分析，但其结果仍显示出观察组方案优于对照组。综合上述Meta分析结果，与常规西药治疗比较，柴胡疏肝散合左金丸加减对CEG的治疗效果及安全性更佳。但本研究仍存在样本量过小的局限性；并且，因所纳入的研究在分配隐藏及盲法上存在偏倚，本研究存在一定程度的发表偏倚；此外，未检索到相关英文文献，纳入的研究对象也存在一定的地区性；最后，由于各患者病情的不统一，加减的药物种类和剂量不相同，纳入文献的诊断标准和结局指标表达方式也存在差异。因此，建议临床指南对CEG制定统一的标准，相关研究人员开展更多更高质量的多中心、大样本和前瞻性的随机、双盲临床试验进行验证。