氨甲环酸对老年全膝关节置换术患者术后输血率、输血量、隐性失血及膝关节功能恢复的影响Δ

张生吉，陈 毅，唐 飞，吴 雷

(1.重庆市长寿区人民医院输血科，重庆 401220； 2.重庆市长寿区人民医院护理部，重庆 401220； 3.重庆市长寿区人民医院骨二科，重庆 401220)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是常见的矫形外科手术。由于外科技术进步和人口老龄化的加深，预计2020年全球对TKA的需求将翻一番[1]。TKA在改善晚期风湿性关节炎患者的功能和减轻疼痛方面的疗效良好[2]。但TKA可能导致患者术中和术后大量失血，失血量为1 000～1 500 ml不等。TKA导致的血液扩散到组织间隙和关节腔称为隐性失血。隐性失血会引发患者术后血红蛋白(Hb)水平降低，提示患者应进行输血。但输血使患者面临免疫反应、血管内溶血甚至肾衰竭的风险[3]。充气止血带能有效减少术中失血，而与止血带相关的纤溶系统刺激能显著增加术后失血，尤其是术后早期失血。老年TKA患者由于长期卧床、身体条件较差等原因，失血过多可能危及生命。因此，如何降低TKA老年患者术后输血的需要，成为目前输血领域研究的重点[4]。氨甲环酸(tranexamic acid，TA)是氨基酸赖氨酸类似物，可以通过阻断赖氨酸结合位点，取代纤维蛋白表面的纤溶酶原抑制纤溶。TA被广泛用于减少可见失血和隐性失血，肝移植、上消化道出血、产后出血及整形外科手术等对异体输血的需求。TA对失血量的影响主要通过术中出血量和术后引流量来评价。但隐性失血的来源、机制及其与输血率的关系尚不清楚[5-6]。因此，本研究探讨了TA对老年患者TKA术后输血率、输血量、隐性失血及膝关节功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年9月至2019年2月重庆市长寿区人民医院收治的拟行TKA的老年患者218例。纳入标准：年龄≥60岁；符合原发性骨关节炎诊断标准；进行首次单侧TKA；治疗前凝血功能、血常规正常；双下肢静脉彩色多普勒超声检查正常；治疗24 h后液体复苏总量<2 000 ml。排除标准：有肝肾功能不全等严重内科疾病者；双膝行TKA者；服用非甾体抗炎药及其他可能影响凝血功能的药物者；糖尿病者。本研究经过医院伦理委员会的批准同意，患者或家属均签署了知情同意书。根据随机数字表法分为TA组和对照组，每组109例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性，见表1。

1.2 方法

所有患者由同一组2～3名资深骨科医师进行TKA手术，均行髌旁内侧入路髌骨成形术。对照组患者在切口闭合前静脉滴注0.9%氯化钠注射液100 ml。TA组患者在切口闭合前静脉滴注氨甲环酸氯化钠注射液(规格：100 ml∶氨钾环酸1 g与氯化钠0.7 g)15 mg/kg。术后两组患者应用自体输血系统(stryker公司)；伤口的引流管与输血设备相连，6 h内经静脉输血；术后封闭引流管，4 h后开始引流；用冰敷膝关节两侧12 h；术后2 d，取出引流管。当Hb<80 g/L时，将同一类型的红细胞输入患者体内。术后14 d拆线。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

1.3 观察指标

(1)收集患者的临床指标，包括人口统计学指标、术前血压指标。(2)术后观察两组患者的术中输血率、输血量及失血量，术后失血量、隐性失血量。其中，术中失血量=吸引瓶中的液体量-术中使用的冲洗液量+手术敷料及纱布的增加净质量；术后失血量=伤口引流液数量，包括术后6 h内回输的血液及术后渗透到敷料上的失血量；理论总失血量=术前血容量×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)；显性失血量=术中失血量+术后失血量；隐性失血量=理论总失血量+输血量-显性失血量。(3)收集并比较术前及术后1、7 d两组患者Hb、RBC水平。(4)收集并比较两组患者术前及术后2、7及14 d的FIB、PT、APTT、D-D及TT水平。(5)收集并比较两组患者术前及术后2、7及14 d的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、关节周径。(6)记录并比较两组患者的并发症发生情况，包括皮下瘀斑、切口感染、下肢黑色素瘤及下肢深静脉血栓形成等。必要时采用彩色多普勒超声检测下肢血管。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者输血率、输血量及失血量比较

TA组患者的输血率、输血量、失血量及隐性失血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术中失血量的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者手术前后Hb、RBC水平比较

术后7 d，TA组患者Hb、RBC明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者输血率、输血量及失血量比较Tab 2 Comparison of blood transfusion rate, blood transfusion volume and blood loss between two groups

表3 两组患者手术前后Hb、RBC水平比较Tab 3 Comparison of Hb and RBC between two groups before and after surgery

注：与术前比较，#P<0.05；与术后1 d比较，aP<0.05

Note: vs. before surgery,#P<0.05; vs. after surgery of 1 d,aP<0.05

2.3 两组患者手术前后FIB、PT、APTT、D-D及TT水平比较

手术前，两组患者FIB、PT、APTT、D-D及TT水平的差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组患者FIB水平明显高于术后2 d，PT、APTT、D-D及TT水平明显低于术后2 d；术后14 d，两组患者FIB水平明显高于术后7 d，PT、APTT、D-D及TT水平明显低于术后7 d；术后7、14 d，TA组患者FIB水平明显高于对照组，PT、APTT、D-D及TT水平明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

A.FIB；B.PT；C.APTT；D.D-D；E.TT；与对照组比较，*P<0.05；与术后2 d比较，bP<0.05；与术后7 d比较，cP<0.05A.FIB；B.PT；C.APTT；D.D-D；E.TT； vs. the control group, *P<0.05; vs. after surgery of 2 d, bP<0.05; vs. after surgery of 7 d，cP<0.05图1 两组患者手术前后FIB、PT、APTT、DD及TT水平比较Fig 1 Comparison of FIB, PT, APTT, DD and TT between two groups before and after surgery

2.4 两组患者手术前后VAS评分、关节周径比较

术后2、7 d，两组患者VAS评分、关节周径较术前显著提高；术后7、14 d，两组患者VAS评分、关节周径明显低于术后2 d；术后14 d，两组患者VAS评分、关节周径明显低于术后7 d，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后7、14 d，TA组患者VAS评分、关节周径明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较

所有患者术后切口均在Ⅰ期愈合，无伤口感染、烧伤、膝关节僵硬、神经损伤及肺栓塞等并发症。术后，两组患者发生皮下瘀斑紫绀111例(总发生率为50.92%)，其中对照组患者60例(发生率为55.05%)，TA组患者51例(发生率为46.79%)，均采用无特殊处理的自吸收法。两组患者发生深静脉血栓36例(总发生率为16.51%)，其中对照组患者21例(发生率为19.27%)，TA组患者15例(发生率为13.76%)，血栓在卧床和抬起患肢6～10 d后消失。两组患者皮下瘀斑紫、深静脉血栓发生率的差异均无统计学意义(χ2=1.487、1.197，P=0.223、0.274)。

3 讨论

膝骨关节炎是骨科多发疾病，该病患者大部分为老年人。

表4 两组患者手术前后VAS评分、关节周径比较Tab 4 Comparison of VAS score and joint circumference between two groups before and after surgery

注：与术前比较，#P<0.05；与术后2 d比较，bP<0.05；与术后7 d比较，cP<0.05

Note: vs. before surgery,#P<0.05; vs. after surgery of 2 d,bP<0.05; vs. after surgery of 7 d

随着人口老龄化程度逐渐加深，膝骨关节炎的发病率逐年升高，该病患者行走困难，重症患者甚至会继发内科疾病。保守治疗难以有效缓解多数患者的临床症状，因此，TKA成为很多膝骨关节炎患者的最终治疗选择。TKA的缺点为手术过程中患者患处会大量出血，而老年患者由于体质弱、年龄大，在围术期需要进行大量输血，但大量输血会给患者带来安全隐患，因此，在TKA术中如何避免患者特别是老年患者大量出血，已经成为输血科和临床骨科面临的重大课题。

目前，TKA已成为治疗晚期膝关节炎、缓解反复疼痛、恢复基本功能和保持膝关节稳定的治疗标准。由于发生广泛的解剖和纤维蛋白溶解增强现象，患者通常伴有大量的术后失血、术后疼痛和伤口愈合受损[7]。Chen等[8]的研究结果发现，术中输血有时不能改善贫血，输血量不能与实际失血量相等，说明存在隐性失血。Taneja等[9]的研究结果表明，在手术过程中或在抽吸引流管中，血肿、假体和肌肉周围会出现肉眼看不见的失血。目前，许多止血技术已被应用于TKA。止血带是TKA术后常用的减少术中失血的方法，但其可能增加并发症的发生风险[10]。TKA过程中，软组织松解、大量截骨及髓腔打开等步骤会带来大量出血，这已经成为长期困扰关节外科临床医师的难题。研究结果表明，TKA患者围术期出血量约为500～2 000 ml，还有较多的隐性出血量。TKA后每例患者平均要输1～2个单位的红细胞悬液。而术后患者发生的贫血会显著延长损伤恢复时间，增加感染风险[11-12]。

TA的化学名称为4-(氨甲基)环己羧酸，是赖氨酸的合成衍生物。TA结合纤维蛋白溶酶原/纤维蛋白溶酶的能力比抗纤维蛋白溶解药6-氨基己酸高6～10倍。纤维蛋白的溶解由纤维蛋白溶酶原激活决定，纤维蛋白溶酶原与纤维蛋白表面的赖氨酸残基结合，同时，纤维蛋白溶酶原活化因子将其转化为纤维蛋白溶酶[13]。纤维蛋白被纤维蛋白溶酶降解为X和Y两个大的片段。TA通过与与纤维蛋白溶酶原上赖氨酸结合位点结合，形成可逆复合物，发挥其抗纤溶作用。此反应过程能够完全阻断纤维蛋白溶酶原重链、纤维蛋白溶酶原与纤维蛋白单聚体上赖氨酸残基的反应，导致纤维蛋白溶酶原无法结合到纤维蛋白表面，最终抑制纤维蛋白的溶解[14]。TA作为一种竞争性抑制剂，在纤溶酶原激活中起着重要作用，其干扰纤溶，导致纤溶抑制，从而可能减少失血和输血需求。

本研究结果显示，TA组患者的输血率、输血量、失血量及隐性失血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d，TA组患者Hb、RBC明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。Tille等[13]的随机对照研究结果表明，TA能有效降低TKA患者的失血量(P<0.001)和输血率(P<0.001)，差异均有统计学意义，但没有升高并发症的发生率。张颖等[15]将110例行TKA术的老年膝骨关节炎患者随机分为观察组和对照组，分别采用TA和0.9%氯化钠注射液进行治疗，结果表明，观察组患者输血率、Hb水平、引流量、总失血量、隐性出血量和显性出血量均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果提示，TA对降低老年TKA患者输血率、输血量是有效的。TA通过阻断赖氨酸结合位点发挥抗纤溶作用，从而抑制纤溶酶-纤维蛋白的相互作用。Tzatzairis等[16]经研究发现，关节内注射TA可以有效地抑制术后Hb水平的降低，本研究结果与上述研究一致。本研究中，术后7、14 d，TA组患者FIB水平明显高于对照组，PT、APTT、D-D及TT水平明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。纤维蛋白溶解底物FIB水平的升高和D-D水平的降低说明TA起到了抗纤维蛋白溶解的作用。TA能抑制纤溶酶活性和纤溶酶原激活，防止血栓破裂而不是形成新的血栓[17]。而浸入关节间隙和软组织的隐性失血会导致肢体肿胀和疼痛，增加患肢的质量，这需要更多的肌肉力量来进行直腿抬高活动[18]。本研究结果显示，术后7、14 d，TA组患者VAS评分、关节周径明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；说明TA可促进术后功能恢复，改善术后关节疼痛程度及膝关节肿胀程度。

综上所述，TA可降低TKA老年患者的输血率、输血量与隐性失血，改善术后关节疼痛程度及膝关节肿胀程度，促进膝关节功能恢复，可作为常规药物用于减少TKA的隐性失血。