人为排胶对肝硬化胃底静脉曲张组织胶注射术后再出血的影响

章復龙，徐 晶，朱元东，谢欣城，吴乾能，方 蕾，汪 海

(杭州市西溪医院 消化内科，浙江 杭州 310023)

肝硬化失代偿胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血，是肝硬化常见危及生命的并发症之一，胃镜下治疗已被大多数学者公认为是治疗胃底曲张静脉出血最合适的方法。其中组织胶注射术治疗胃底静脉曲张出血在BavenoVI[1]指南中得到推荐，但组织胶注射术后上消化道再出血率仍高达30%。组织胶术后再出血处理主要以药物止血为主，本研究尝试人为把组织胶凝块主动排出，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月—8月杭州市西溪医院消化内科收治的肝硬化胃底曲张静脉出血患者45例，采用随机数字表法分为2组，术前查心电图、胸片均正常无殊、生命体征均平稳。其中对照组23例，男13例、女10例，平均年龄48岁，Child-PlugA级20例、B级3例，乙肝15例、酒精性6例、血吸虫性2例，条索状(直径0.3 cm～0.6 cm)胃底曲张静脉18例、团状(直径0.6 cm～2.0 cm)胃底曲张静脉5例。人为排胶组22例，男15例、女7例，平均年龄47岁，Child-PlugA级20例、B级2例，乙肝17例、酒精性4例、自身免疫性1例、血吸虫性1例，条索状胃底曲张静脉19例、团状胃底曲张静脉3例。2组患者以上一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会审查批准，患者均签署治疗研究知情同意书。

1.2 选取标准 入组标准：(1)Child-Plug分级为A-B级；(2)长期服用护肝、抗纤维化药物病史；(3)无服用降低门脉压力药物病史；(4)有胃底静脉破裂出血病史且未经介入、外科、其他内镜治疗；(5)既往或现在内镜检查提示胃底静脉曲张(符合《食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》[2])、无溃疡及肿瘤；(6)患者无内镜检查和治疗的禁忌症，无严重的心、脑、肺、肾系统疾病，实施内镜下治疗相对安全。

排除标准：内镜检查和治疗禁忌症者，如严重的心肺疾病，生命体征不稳定，凝血功能障碍(肝功能分级Child C级或合并血液系统疾病)，神志不清或昏迷，口腔、咽喉、食管急性炎症以及其他不能配合的情况。

1.3 治疗

1.3.1 组织胶注射术 在全麻胃镜下，于靶血管行组织胶注射治疗胃底静脉曲张出血。胃镜：Olympus-GIF-XQ-260，日本；组织胶：B-Braun 0.5 mL/安瓿，国食药监械(进)字2012第3650546号，德国。术前禁食12 h，禁饮4 h，监测血压、血氧饱和度等，备氧气和急救药品；胃镜进入胃腔，充开皱襞，冲洗胃壁黏液，仔细观察血管走形；根据血管大小、由远及近、逐条处理；予“三明治”法单点或多点注射生理盐水-组织胶-生理盐水于靶血管，注射针刺入静脉血管内，见到针鞘内有回血时，立即推注组织胶及生理盐水(静脉直径<5 mm，注射组织胶0.5 mL；静脉直径≥5 mm，注射组织胶1 mL)[3]。其中对照组每个患者平均组织胶注射量为2.85 mL，人为排胶组每个患者平均组织胶注射量为2.82 mL。

1.3.2 术后处理 对照组术后常规控制饮食、抗感染、抑酸、生长抑素降低门脉压力、护肝等治疗。人为排胶组：组织胶注射术后1月复查胃镜，予活检钳逐步剥出组织胶凝块，如有少许渗血，可予氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)电凝创面止血；术后常规处理同对照组；所有入组病例的内镜下手术均由固定操作者完成。

1.4 观察指标及评价标准 观察2组患者组织胶注射术后7月内再出血及其他并发症发生情况。组织胶注射术后患者再发呕血或出现黑便或经胃管抽出血液，或实验室检查发现血红蛋白、红细胞压积呈进行性下降，或者有其他临床证据表明患者术后出血均判断为再出血[4]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料和计量资料比较分别采用χ2和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例胃底静脉曲张出血患者的组织胶注射治疗均顺利完成，无其他感染、栓塞、穿孔等严重并发症发生。术后随访7月，人为排胶组4例出现再出血，术后再出血率为18.2%(4/22)；对照组8例出现再出血，术后再出血率为34.8%(8/23)；2组间比较差异有统计学意义(χ2=6.2，P=0.024)。

人为排胶组：1例患者在人为排胶术后1月内出现约100 g黑便，血红蛋白无明显下降，胃镜示排胶处少许渗血，予APC止血。另3例患者于人为排胶术后3月出现约50 g黑便，胃镜见人为排胶处仍有白苔溃疡，未予特殊内镜下处理，积极抑酸、保护黏膜处理后好转。

对照组：6例患者组织胶注射术后2月出现约100 g黑便，胃镜示自然排胶处溃疡出血，4例患者予APC处理后好转，2例患者经积极药物治疗后好转。1例患者组织胶注射术后3月出现腹腔大量血液积液，血红蛋白有下降，考虑有腹腔渗血可能，予利尿、输注红细胞、补充白蛋白后，腹腔积液消失，病情好转。术后4月，有1例患者出现呕血1 000 mL，血红蛋白下降明显，考虑上消化道大出血，后行经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)治疗，出现门静脉血栓，病情平稳。

3 讨论

胃底静脉曲张主要见于肝硬化门脉高压患者，其出血率较食管曲张静脉低，但胃底曲张静脉出血量大，且不易控制，原因可能在于胃底静脉曲张在胃黏膜下层，而胃黏膜较食管黏膜厚，使其在相同或较大血流压力下相对不易破裂出血，而一旦破裂出血，出血更凶险[5-7]。胃底静脉曲张组织胶治疗初治止血成功率高达90%以上，而再出血率约30%，其中组织胶凝块排出是再次出血的主要原因之一[8]。

组织胶注射治疗后1月左右，组织胶凝块将排出，其中排胶溃疡难免形成[9]，而排胶溃疡出血率较高。排胶出血主要原因在于：①溃疡炎症渗出：黏膜炎症致组织胶封堵的血管纤维化不完全，血管壁渗透性高，易出血；②组织胶注射至血管外胃黏膜组织：组织胶凝块周围黏膜组织干酪样坏死、小血管损伤出血；③残留曲张静脉：组织胶未能完全封闭胃底出血的曲张静脉；④组织胶注射剂量过大：排胶溃疡较大，更易破坏周围血管；⑤门脉高压：组织胶凝块周围血管压力较高，排胶时周围小血管易损伤渗血、不易愈合。临床研究表明[8]：组织胶注射术后72 h内出血大部分是由于门脉压力过高、残留曲张静脉，该类患者出血量较大，常表现为呕血、血便；后期出血多由于组织胶凝块排出过程形成的排胶溃疡及周围黏膜血管渗血，主要表现为黑便。鉴于上述出血原因，本研究中人为把组织胶凝块主动排出，结果显示人为主动剥胶术患者在术后7月再出血率较自然排胶再出血率低。

理论上人为排胶较自然排胶优点：①缩短排胶过程时间，利于周围黏膜炎症的吸收好转，有助于血管纤维化；②避免排胶溃疡进行性加重，减轻排胶溃疡水肿，利于溃疡血管的收缩及修复；③人为排胶后，可立即处理裸露残留曲张静脉头端，以免溃疡

周围曲张静脉再次大出血发生；④如胃底曲张静脉注射较大剂量组织胶后，自然排胶后易发生大溃疡、大出血，如人为主动排胶后，可减少大溃疡形成或及时处理溃疡出血；⑤减少周围组织干酪样坏死及小血管损伤。⑥缩短门脉高压对排胶溃疡影响的时间。

综上，使用活检钳人为主动剥胶术对肝硬化胃底静脉曲张组织胶注射术后再出血有一定的积极意义，但本研究尚存在不足之处：①随着术后时间延长，患者发生再出血、感染、栓塞等并发症，有待于进一步观察；②需要扩大样本量来分析胃底曲张静脉剥胶术疗效。故今后仍需要进一步大样本、长周期的研究，以进一步获得循证学依据，为肝硬化胃底静脉曲张出血的治疗提供临床参考。