横断腭咽肌改良UPPP治疗OSAHS的疗效分析与临床研究

张 峰

（辽宁省辽阳市第二人民医院耳鼻喉科，辽宁 辽阳 111000）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征[1]。手术是治疗OSAHS的一个重要手段，对于阻塞平面在口咽部的OSAHS，H-UPPP术因不损伤咽肌、悬雍垂肌及腭帆提肌，保留正常局部解剖结构无功能性改变，避免咽腔狭窄的并发症[2]，成为目前治疗OSAHS的经典术式。我们在临床工作中发现鼻咽峡左右径、腭咽弓间径对OSAHS的病因和预后具有重要影响[3]。术中切除双侧扁桃体后肥厚的腭咽肌成为影响鼻咽峡左右径的主要因素，我科自2010年至今采用横断腭咽肌的改良UPPP治疗以口咽部狭窄为主的OSAHS患者，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象28例均为成年患者，其中女2例，男26例。于2010年1月至2014年9月期间于我院住院治疗。有明显的睡眠打鼾、憋气，白天嗜睡等症状，经过PSG检测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），Muller test中软腭后区左右狭窄或环形狭窄为主，无鼻腔、鼻咽及舌根解剖狭窄。同意接受UPPP手术，并能够配合本课题研究的患者。按照2002年全国睡眠呼吸暂停低通气综合征专题研讨会（杭州会议）制定的诊断和病情程度分级标准[4]，28例患者中轻度2例，中度20例，重度6例。

1.2 手术方法

1.2.1 患者取仰卧位，经鼻插管全身麻醉后，用带压舌板的开口器张开口腔，暴露咽腔，用等离子刀沿扁桃体被膜切除双侧扁桃体。

1.2.2 以悬雍垂根部为中点假想一水平线，将软腭4等分，在两侧中外1/4等分点上方用压舌板向咽后壁推压软腭，以软腭与咽后壁接触点为手术切除软腭口腔面的最高点，以该点为中心，分别向悬雍垂根部及咽侧壁做延长线，沿该延长线切开软腭口咽面黏膜，并向下分离直达软腭游离缘，然后切除分离下的口咽面黏膜并切除黏膜下的脂肪直达腭肌，把软腭游离缘和上切缘对位间断缝合。

1.2.3 如果悬雍垂肥大，可以在悬雍垂根部做一“∧”形切口，切除口腔面黏膜及黏膜下脂肪，切口对位缝合，使悬雍垂尾端略前翘。

1.2.4 在软腭与腭咽肌交界处分离并横断腭咽肌，适当切除多余腭咽肌，将腭咽肌平铺于扁桃体窝，将腭咽肌中部肌肉与扁桃体窝内肌肉间断缝合，腭咽肌前缘与腭舌弓游离缘对位间断缝合，封闭咽腔侧壁，使咽腔的左右经最大化。在双侧扁桃体窝及软腭处注射罗哌卡因10 mL减轻术后咽部疼痛。

1.2.5 手术后常规用止血药、胃黏膜保护剂、类固醇激素3 d，抗生素抗炎1周，漱口液漱口，黏膜缝合线待其自行脱落。

1.3 统计学方法：应用SPSS17.0软件建立数据库，数据处理和逻辑查错后进行统计分析，对于符合正态分布的数据采用均数和标准差（±s）表示，对术前与术后的PSG进行配对t检验，所得P值均＜0.01，有统计学意义。

2 结果

28例患者术后咽部轻度疼痛，不需要镇痛剂缓解，术后第二天2例悬雍垂水肿，经对症治疗消退，无术后大出血，无术后缝合口开裂，2例术后饮水及进食呛咳，1周后消失。咽腔缝合线于1周后开始脱落，痰中带少许血性分泌物，术后1周患者白天无嗜睡，睡眠无呼吸暂停，鼾声明显减轻，其中3例睡眠无鼾声。6个月后复查，患者自述精神状态明显改善，无头迷、头沉及嗜睡症状，所有患者检查咽腔形态基本稳定，无腭弓缝合口开裂，无进食反流，无开放性鼻音，1例患者述说说话音质改变，但不影响与人交流。复查睡眠呼吸监测显示23例（82.1%），平均AHI下降超过50%，最低SaO2＞86%。4例（12.2%）AHI平均下降超过25%，最低SaO2＞80%。1例（3.5%）AHI下降＜25%，最低SaO2＜79%。见表1。

表1 28例OSAHS患者术前与术后6个月PSG检查结果（±s）

表1 28例OSAHS患者术前与术后6个月PSG检查结果（±s）

3 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征常由上气道多个平面阻塞引起，其中肥厚的软腭和肥大的扁桃体是最常见、最主要的因素之一。李五一等[5]研究也证明这一点。而传统的UPPP及H-UPPP主要是强调软腭的处理，我们在临床工作中发现鼻咽峡左右径、腭咽弓间径对OSAHS的病因和预后具有重要影响。术中切除双侧扁桃体后肥厚的腭咽肌成为影响鼻咽峡左右径的主要因素，对咽腔左右的处理是阻塞性呼吸暂停综合征治疗中的重要环节。我们所设计的这一术式改良的目的是在尽量避免术后并发症的发生的前提下，最大可能的开大咽腔的空间，尤其是鼻咽峡的左右经，以取得更好的治疗效果。术式改进中，我们对软腭切除高度的处理并没有采用固定的1.5～2 cm的切缘高度，而是根据个体的差异不同，全麻后用压舌板按压软腭，以能接触咽后壁的高度作为切口的高度，这样既可以避免因软腭过度肥厚及下垂引起的切除高度不够，术后疗效不好，又可以避免因软腭切除过高引起术后进食时食物反流入鼻咽及鼻腔。

软腭的处理中我们借鉴H-PPP的术式，术中尽可能的保留软腭的肌肉，并且缝合口在软腭的口腔侧，避免了缝合口在软腭咽腔侧引起的术后咽腔狭窄的问题，并且手术使用等离子刀操作，对切口周围软组织损伤小，新形成的软腭完整保留了黏膜下腺体及淋巴组织，不影响术后黏膜的分泌功能，可以避免术后咽干及术后因淋巴回流受阻引起软腭水肿的问题。

术中腭咽肌的处理中我们于软腭处松解游离腭咽肌，适当修剪后将其平铺于扁桃体窝内，并没有按照传统术式中将腭舌弓与腭咽弓对位缝合，这样改良的优点在于解决肥大的腭咽肌影响咽腔左右经开大的同时也避免了腭舌弓与腭咽弓直接缝合引起的咽腔前后径不足的问题。并且我们在缝合时采用了双层缝合的方法，先将腭咽肌中部与扁桃体窝内肌肉缝合，这样既避免了术后死腔的存在，也减低了腭咽弓与腭舌弓黏膜对位缝合时的张力，避免术后缝合口的开裂，并且也使得术后咽侧壁较为平整。

术后随访有2例患者饮水及进食呛咳，1周后消失。这可能一方面与术后早期患者咽腔比较疼痛，尤其吞咽的时候加重，患者由于害怕疼痛，不敢做吞咽动作有关：另一方面患者术后早期咽腔肿胀，导致咽腔狭窄，也会影响患者的吞咽功能。术后随着肿胀的消退，咽腔的扩大，疼痛的减轻，吞咽功能逐渐恢复。术后1例患者出现的构音改变，2个月后恢复。考虑一方面与手术扩大了患者的咽腔，改变了患者的共鸣腔有关，另一方面与患者术后早期的疼痛，不敢开口讲话，害怕说话引起咽部疼痛有关，这种改变除了对专业的用嗓音工作者（如歌唱家）有影响外，对普通人不会有影响。术后无腭弓缝合口开裂及咽腔狭窄，无进食反流，无开放性鼻音[6]。

术前和术后6个月PSG检测进行配对t检验，所得P值均＜0.01，有统计学意义。说明该手术方式治疗患者病情的改善有明显的疗效。

综上所述，我们设计横断腭咽肌的改良UPPP术式在尽量保护软腭肌肉及黏膜功能的前提下，最大可能的开大咽腔的空间，并取得良好的治疗效果。但该术式也仅局限于阻塞平面为软腭及扁桃体为主的口咽部狭窄的患者，对于多平面阻塞的患者仍需要配合其他治疗方案的综合治疗以期取得满意的疗效。