珠及膏治疗特发性肺纤维化气阴两伤型临床观察

张树森 杨 柳 董 瑞

（北京康益德中西医结合肺科医院内二科，北京 101400）

特发性肺纤维化（IPF）是病因未明的慢性进展性纤维化型间质性肺炎的一种特殊类型，好发于老年人，其发病率随年龄增长而增加，男性明显多于女性，英国的一项研究认为，自1991—2003 年，IPF 发病率以每年约11% 的速度增长，并认为这与人口老龄化或轻症患者确诊率增加无关。目前尚无确实有效治疗方法，口服吡非尼酮或尼达尼布可减缓肺功能下降速度［1-4］。主要临床表现为进行性呼吸困难、低氧血症、限制型通气功能障碍和（或）弥散功能减低。由于其病机复杂，将其归属于哪一种中医病名现代医家尚有争议，多以“肺痿”“肺痹”或两者并病者观点居多。根据其临床表现，我院以“肺痿”论治［5］，病机包括虚、痰、瘀，以肺阴虚为本，痰瘀阻络为标，累及心、脾、肾；心血亏虚，不能行血而致血行瘀滞；脾虚无力，聚湿生痰，阻塞气机；肾不纳气，动则气喘则病情恶化。治疗当以补肺气、化纤生肌、活血祛痰通络。依据这一理论董瑞主任医师研制而成珠及膏，临床应用多年，在改善症状、延缓病程、提高生活质量等方面显示良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年10 月—2017 年12 月我院肺病科门诊及病房就诊的IPF 患者79 例。按随机数字表法分为2 组。治疗组40 例，男32 例，女8 例；平均年龄57.38 岁；平均病程（5.28±1.73）年；肺功能CO 弥散功能测定轻度受限28 例，中度受限8 例，重度受限4 例。对照组39 例，男34 例，女5 例；平均年龄61.16 岁；平均病程（5.34±1.92）年；CO 弥散功能测定严重程度分级轻度受限22 例，中度受限13 例，重度受限4 例。2 组性别构成、平均年龄、病程、弥散功能严重程度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断标准依据2011 年特发性肺纤维化诊断及治疗国际性循证指南形成的最新共识［1］；（1）除外已知原因的其他ILD（如结缔组织病、职业环境暴露、药物肺毒性损害、家庭环境）；（2）患者高分辨CT（HRCT）表现为普通型间质性肺炎（UIP），则患者不需要外科肺活检即可确诊；（3）HRCT 表现和外科肿活检组织病理学表现型符合结合了HRCT 和组织病理学表现的诊断标准。中医诊断标准参考第9 版《中医内科学》（吴勉华主编 中国中医药出版社）［2］。主症：呼吸困难进行性加重，活动后明显。次症：干咳少痰，自汗，疲怠乏力，口唇爪甲淡暗或青紫，舌质暗少苔，脉细或弦。

1.3 排除标准 伴有恶性肿瘤；合并严重血液系统、糖尿病和脑血管等原发疾病者；肝功能异常（ALT＞正常高限的2 倍以上），或肾功能异常者；肺纤维化以外影响肺功能的疾病患者；妊娠或哺乳期妇女；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效判定者；已知对试验药物成分过敏者。

1.4 治疗方法2 组按2011 年特发性肺纤维化诊断及治疗国际性循证指南形成的最新共识［1］所制定的IPF 的推荐治疗方案给予治疗或维持患者原有治疗方案不变。治疗组在西医规范治疗基础上加用珠及膏治疗。膏方治疗：膏方均由北京康益德中西医结合肺科医院制作，基本方组成及制作方法：珠子参300 g，白及300 g，白芷200 g，桔梗200 g，威灵仙200 g，鸡血藤200 g，穿山甲粉30 g，川贝粉30 g，三七150 g，桃仁150 g，红景天150 g，生黄芪200 g，炒白术150 g，防风150 g，熟地黄150 g，山药200 g，茯苓150 g，泽泻150 g，枸杞子150 g，麦冬240 g，百合200 g，天冬100 g，桃仁100 g，红花100 g，川芎100 g，佛手200 g，枳壳100 g，砂仁60 g，香橼150 g，厚朴150 g。上药煎汤浓缩加阿胶100 g，鹿角胶200 g，木糖醇200 g 收膏。

服法：患者于11 月开始服用，每次15 g，前10 d每日1 次，之后每日2 次，温水冲服，连服50 d。

1.5 观察指标 治疗前及治疗后1 个月进行中医症状评分、肺功能测定（CO 弥散量）、6 min 步行距离试验。

1.6 疗效评定标准 临床症状、体征：无记0 分，轻记2 分，中计4 分，重记6 分。有效：证候积分下降≥30%；显效：证候积分下降≥10%；无效：证候积分下降不足10%。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用х2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例脱落情况79 例患者中，脱落病例共5 例，其中治疗组脱落1 例，对照组脱落4 例，共完成有效病例74 例。

2.1 2 组IPF 患者治疗后总有效率比较 治疗组和对照组2 组患者治疗后的有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后治疗组的总有效率更高。见表1。

表1 2 组IPF 患者治疗后总有效率比较 (例)

2.3 2 组IPF 患者治疗前后中医证候评分、弥散功能及6 min步行试验的比较 治疗组及对照组在治疗后的中医症状评分均有改善（P＜0.05）；治疗组患者治疗后弥散功能较治疗前有增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），对照组患者治疗后弥散功能较前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），2 组之间治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）；6 min 步行试验治疗组治疗后明显长于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组IPF 患者中医证候积分、弥散功能及6 分钟步行试验比较 （±s）

表2 2 组IPF 患者中医证候积分、弥散功能及6 分钟步行试验比较 （±s）

3 讨论

“冬三月，此为闭藏，养藏之道也”，冬季进补有助于精微物质的吸收与闭藏，从而改善人体虚损状态，体现了中医天人相应、道法自然的思想。膏方是经过煎煮浓缩加工制成的，其中配味厚滋腻之品或伍血肉有情之品，配伍周全，善于添精、培本固元，平调阴阳，其有效成分含量较高、作用缓和持久、服用方便、以滋补为主，对慢性病调治效果好。膏方还包含中医“治未病”之意，通过膏方调治体现“即病防变”的思想，可以充分发挥中医药治疗的优势［7］。汤军等［8］观察133 例服用冬令膏方的肺系疾病患者，观察其治疗前方症状及发作次数等，总有效率为86.47%。王维益等［9］以自拟肺康膏方联合常规西药治疗各类慢性肺系疾病辨证为肺脾两虚证者，结果显示联合用药组效果优于单纯西药组，差异有统计学意义。白文梅等［10］应用益气活血通络膏方治疗气虚血瘀型特发性肺纤维化60 例观察其治疗前及治疗后3 个月中医证候积分评定、肺功能测定及肺部高分辨CT、血气分析，结果提示治疗总有效率为95%。王培等［11］临床应用中药膏方太圣清肺膏配合西药治疗特发性肺纤维化可有效控制病情进展、改善患者症状。

我院经过对特发性肺纤维化15 余年的研究，对本病的病机、治疗总结了一定的经验［5，12］。本病多因肺气不足，宣降失司、治节无常，津液代谢障碍、血行无力，形成痰饮、瘀血；气血运行无力，痹阻肺络，病机为本虚标实，主要表现为肺气阴虚以及肺络闭阻，临床见咳嗽、呼吸困难、喘促、动则加重、唇甲发绀、四肢百脉不得濡养而为消瘦，治疗宜守通补之法，补肺生肌通络、健脾温肾益肺。方中以珠子参、白及为君，珠子参性甘平，补肺、止血、生肌，善于治外伤出血，可敛疮生肌；具有益气养血、滋补强壮、舒筋活络、祛瘀生新、补血止血之功效。《滇南本草》记载珠子参为“味甘、微苦、性温平，止血生肌，服之无甚功效”。现代实验表明珠子参能促进免疫功能恢复、抑制肉芽组织增生、抗氧化，这些作用正与现在认为的IPF 的发病机制相对应，且实验研究证实珠子参能延长缺氧情况下小鼠的存活时间，证明有一定的耐缺氧作用［13］。白及是补血生肌要药，白及中含有的多糖具有抗炎、收敛、软化角质作用，可促进角质形成细胞的游走［14］，经过过我院多年临床疗效观察，对于治疗肺间质纤维化疗效颇佳。用黄芪、白术、山药、熟地黄等药补先天以充养后天，补后天以滋养先天。健脾益气、滋阴润肺以杜生痰之源，补肺益肾、纳气定喘。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”且藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，无所不至，为治疗络病之佳品。鸡血藤去瘀血、生新血的功效，并称之为“血分之圣药”；威灵仙通经活络，研究证实威灵仙为主药的肺纤平可抑制IL-6 增高，可有效地抑制实验性肺纤维化大鼠胶原的异常增生［15］，两者均具有很强的抗氧化活性［16-17］。桃仁、红花、川芎、红景天活血化瘀通络，治疗肺纤维化瘀血阻滞、络脉不通之证。珠及膏方药物组成以珠及汤及玉屏风散为基础方，适用于特发性肺纤维化以气阴两伤为主者，表现为喘息气短、动则加重、干咳少痰、体虚自汗、卫外不故、反复易感、舌红苔少、脉弦细者。本研究结果表明珠及膏在改善特发性肺纤维化患者呼吸困难、咳嗽、活动耐力等方面有一定疗效，能够改善IPF 患者的临床症状、提高6 min 步行距离和生活质量，但对于肺功能之弥散功能无明显提升作用，可能与疗程尚短有关。特发性肺纤维化患者需长期服药，将其制成膏方服用提高了患者服药的依从性，我院董瑞主任医师总结数十年临床经验逐渐完善研制珠及膏，通过临床观察其疗效肯定，改善患者咳嗽、活动后气短症状、延缓病情进展、提高了患者的生活质量，安全、便捷、有效，值得进一步推广。