规范系统联动 房颤分级诊疗出技术方案

文/本刊记者 黄柳

《通知》及技术方案的出台，既包括了行政管理规范，也包含了医疗管理规范，是中国特色单病种管理规范。

房颤分级诊疗技术方案中明确的各级医院相关质控标准

二级以上医院房颤患者管理质控指标

抗凝适应证患者规范抗凝率

随访计划及定期随访率

手术病人的成功率及事件发生率

基层医疗卫生机构房颤患者管理质控指标

房颤患者自我管理宣教率

疑似及高危房颤患者的转出人数

稳定期房颤患者随访及康复治疗率

房颤患者中医药防治知识知晓率

以较复杂专病为切入点，出台细致的分级技术方案，分级诊疗制度落地实现持续突破性的进展。

9月中旬，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于心房颤动分级诊疗技术方案的通知》（以下简称《通知》），继5月份《关于印发心力衰竭分级诊疗技术方案的通知》文件后，今年再一次针对专病出台技术方案，推进分级诊疗制度的细致落地。

近千万房颤患者需要“网格”支持

此次“房颤分级诊疗技术方案”的草拟专家组组长，也是中国房颤中心专家委员会主席、武汉大学人民医院心内科教授黄从新，日前接受《中国医院院长》杂志记者采访时以“三部署”概括本次《通知》发布的意义，他表示说，这是响应习近平总书记“健康中国”号召的具体部署，是落实国务院健康中国行动（2019-2030）的具体部署，也是优化单病种全程管理、分级诊疗的具体部署。

房颤是临床最常见的心律失常，几乎见于所有的器质性心脏病患者，可引起严重并发症，如卒中和猝死，严重威胁人类健康，据统计，中国现有房颤人群超过1000万。“居高不下的发病率，轻者影响生活质量，重者致残致死”，黄从新补充解释，房颤患者脑卒中的发生率是正常人的5.6～17.6倍，除脑卒中外，房颤引起的凝血栓塞可见于身体的任何部位，极易造成人体功能障碍，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

房颤十分常见，但并无明确的分类标准，也不是一个单一心脏疾病，“它是一个‘中枢’类的疾病，上游几乎所有的心血管病都构成其危险因素；下游则是心衰、脑卒中等急危重症。”上海市房颤中心联盟主席、上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授也向记者介绍，房颤患者脑卒中的发生率达到10%～15%。随着监测手段的不断提高，脑卒中患者中房颤的检出率也在提高，可达20%～30%。

因此，黄从新、李毅刚两位教授都表示，房颤的治疗不仅仅是考验机构，更是考验医疗体系水平、能力的关键疾病，“国家选择这个专病作为推进分级诊疗的‘抓手’十分明智。”

分级诊疗，各级医疗机构上下衔接、各司其职，将让房颤的诊治更加系统有效。“全程规范化管理至关重要，而《通知》及技术方案的出台，既包括了行政管理规范，也包含了医疗管理规范，这就是中国特色单病种管理规范。”黄从新如是总结《通知》以及技术方案将带来的医疗体系与诊疗链条的优化与变革。

房颤诊治 三级医院单体发力不够

《通知》中的“技术方案”明确三级医院在房颤治疗中的功能定位主要包括：为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证者提供诊疗服务；制定个体化诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院；通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案；对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理；鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。

但记者采访北京、天津和江苏数家三甲医院心内科医生得知，他们日常接诊的寻求用药指导、用药方案调整的患者比例仍然在50%左右，“有患者甚至从外地赶来询问用药的问题。”医生们普遍表示，类似的就医秩序和现状并不利于整体防治水平的提升。

扬州大学医学院硕士生导师王英歌2018年发表在《临床医药文献》杂志的文章就介绍，自2014年6月至2015年5月对该院神经内科收治的心源性脑栓塞后使用华法林房颤抗凝的122例患者进行调查发现，只有48例患者依从性较好，比例不足40%。

业内专家们曾表示，中国的房颤人群中，华法林抗凝治疗多在大型三级医院开展，而房颤患者常需要长期的，甚至是终身的抗凝管理，这种终身管理不可能在三级医院完成，由社区医疗卫生服务机构和基层医生提供专业、有效的诊疗和管理才最符合疾病管理的规律和患者的实际需求。

但不尽如意的现状一方面让我国房颤抗凝治疗现状较不理想，与欧美国家比较，华法林使用率及规范性不容乐观；另一方面，卒中高危的房颤患者未得到充分的抗栓治疗。

王英歌在做此陈述的同时，也重点介绍了扬州地区建立的“家庭—社区—二级医院—三级医院”联合协作进行房颤抗栓治疗的多维、立体的社区干预规范化、个体化综合诊疗模式。

通过规范化培训，让社区成为房颤的首诊；患者开始抗凝后由基层医师进行INR监测并长期随访，动态分析出血风险及栓塞风险，形成全线贯穿上下联动的分级诊疗体系。

打造房颤信息网络管理平台，以社区为中心建起房颤监控档案，做到社区干预模式以及抗凝相关实践预警。

通过厘清双向转诊的标准，让规范化、个体化抗凝开始在医院，长期的监测、管理与随访在社区，构建起大病到医院、康复回社区的诊疗模式。

广州医科大学附属第二医院则通过本部全科医学科全面下沉（与社区医生定期轮值），贴近基层构建起房颤、卒中等从预防、筛查、诊治到用药指导、康复的一体化链条。

上海新华医院的房颤诊治“两大抓手”

实践出真知，黄从新教授表示，《通知》中的“技术方案”汲取了近年来在全国各地区的相关优秀实践经验，比如提出三级医院应建立房颤专病数据库，比如要求基层医疗机构与二级以上医院建立远程心电网络，实现房颤初步识别功能，等等。

房颤中心评价体系中同时强调院内培训和院外培训。

在上海交通大学医学院附属新华医院，一张辐射基层医疗机构的远程心电网络自2009年起就开始搭建并运行，后正式命名为“上海交通大学医学院远程心电中心”，由李毅刚教授担任中心主任。十年过去，这个网络已经延展至11个省市共1300多家基层医疗机构，其中上海市2/3的社区卫生服务中心已经接入；2018年该平台诊断量达到100万，今年有望达到150万。

“中心配有专职的高年资心电图医生，20分钟即可返回一张心电诊断单，优质、高效，这对基层医疗机构的吸引力是很大的。”李毅刚总结，正是通过优质医疗资源各种方式的下沉、延伸至患者最可及的医疗机构，才能实现急慢分治、上下联动。

新华医院多年开展的房颤“一站式”手术，一定程度正得益于主动作为捋顺体系的工作。“我们针对诊断明确、适宜开展左心耳封堵和导管消融手术的患者，推出了‘一站式’手术，患者得到比传统模式更优化的预治，吸引上海市内外包括境外的患者前来就诊，口碑和影响力特别好。” 李毅刚如是介绍。

“一张网”是一个抓手，另一个重要抓手则是2018年由新华医院牵头，在上海市房颤中心联盟推出的“全、专、家模式”。李毅刚介绍，截至2018年12月，上海市有13家机构通过了中国房颤中心认证，7家获中国房颤中心示范基地单位认证，8家成为中国房颤中心建设单位；房颤中心基层版建设单位也在积极运作。按照房颤中心的建设标准，各家机构在功能区域设置、多学科诊疗团队搭建等方面取得了一致共识，并实现了同质化运行。

上海新华医院推出的“一站式”手术，成为享誉市内外的品牌诊疗项目。

“以此为基础，我们构建了一个包含全科医生、专科医生和家庭医生的诊疗团队，做到了更高效率的知识分享与实践指导。”李毅刚举例，“社区医生在个体化用药指导、检查指征判断方面，依托于全、专、家团队完全更有底气，做起来更加得心应手！”

房颤中心建设为各级机构提供了管理框架

在李毅刚教授的观点中，他高度认可房颤诊治分级诊疗、上下衔接与协同的重要性，他还表示，“房颤管理具有高度的复杂性，非某一级机构单力可为，更非心内科单科所能及。”

作为中国房颤中心专家委员会主席，黄从新在采访中也反复强调了多学科协作，包括中西医协作的重要性，他还表示，“这些在房颤中心的认证评分标准中都已明确！”

为规范心房颤动（简称房颤）的诊疗，以最大程度降低房颤卒中的发生率，以及由此引发的致残率和死亡率，中国心血管健康联盟、中华医学会心电生理和起博分会、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心律学专业委员会于2017年联合发起成立中国房颤中心。至2018年底，中心已对118家三级医疗机构进行了认证，查阅房颤中心认证评分标准，在三大评分项目——基本条件与资质、对房颤患者的评估和救治、培训和教育中，第一大项“组织机构”和“医院对房颤中心的支持与承诺”被赋分最多，具体包括医院组建的房颤中心专家委员会，“应具有较高学术造诣，熟知房颤基础与临床研究现状，有较强的组织能力，成员应由心内科、心外科、神经内科、内分泌科、急诊科、老年病科等学科的专家组成，医疗副院长应是专家委员会副主任委员，设秘书1人，负责协调各科工作。”

第二大项“对房颤患者的评估和救治”中，“房颤患者的综合救治”被赋予总分的六成，其中重点强调了抗凝药物规范化治疗流程以及高难度手术如导管消融、经皮导管左心耳封堵的术前、术中以及术后的观察与随访的细节要求。

第三大项“培训与教育”则明确“对本地区至少5家以上的基层医疗机构实施培训计划”，院内的全员培训则将急诊与心血管专业人员归于一类，要求急诊科医生能够独立阅读心电图、诊断房颤。

足见，建设房颤中心，院内协同、院外协作与指导成为题中之义，并将有案可施。

房颤分级诊疗技术方案明确质控与流程

黄从新在向本刊记者介绍此次房颤分级诊疗技术方案的同时指出，明确上转尤其是下转的技术标准是本次技术方案拟定过程中的着力重点，且技术标准中嵌入中西医如何分工协作是为创新以及方案更落地的助力。

下转标准中，三级医院下转至二级医院或基层医疗机构的标准具体包括：病情稳定；治疗方案已明确，需要常规治疗和长期随访；诊断明确的，可进行临床姑息治疗的终末期患者。二级医院转至基层医疗机构的标准则为：诊断明确，治疗方案确定，并发症控制良好，需要常规治疗、康复和长期随访者。

上转方面，技术标准界定，既往病情稳定的患者出现血流动力学紊乱、血栓栓塞等严重并发症，基础疾病加重等情况时必须从基层机构上转至二级及以上机构；而符合介入诊疗和手术适应症者，包括导管消融、左心耳封堵、外科治疗等，必须上转至三级医院。在尊重患者中医药治疗需求的前提下，如出现基层医疗机构不能提供房颤中医辨证治疗服务，或者经医院中医药治疗疗效不佳者，必须上转至二级及以上机构。