从“利三焦清湿热法”探析糖尿病肾病治疗思路*

豆 赛，司海龙，王惠玲，王郁金，苏衍进

陕西中医药大学(咸阳 712046)

三焦部位的划分首见于《内经》。吴鞠通将人体五脏六腑，分为上、中、下三个概念：从咽喉至胸膈属上焦；脘腹属中焦；下腹及二阴属下焦。并提出了温病的三焦辨证学说。从不同的角度阐述外感温病发生、发展的过程，同时制定了完善的三焦治疗原则：“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”。三焦正常气化，水液运行正常有序，反之，易导致水湿内停，易感受外邪，产生疾病。

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)，由长期糖尿病引起肾小球滤过膜高滤过，临床诊断通常基于尿蛋白排泄率增高或肾小球滤过率下降，同时排除其他因素导致的慢性肾功能不全。根据调查，DN约占糖尿病患者的40%[1],快速增长的患病率使糖尿病肾病在糖尿病众多并发症中备受关注。目前现代医学治疗糖尿病肾病缺乏特效药物和治疗手段。且长期口服药物对肝肾造成负担，副作用较多。中药治疗DN、延缓肾衰发展具有完整诊疗方案及确切疗效。因此，在DN的治疗中，中药干预已逐渐被越来越多的人认可。三焦辨证理论对消渴肾病病因病机的阐述及治疗有重要指导意义，本文通过三焦辨证角度探讨清热利湿法治疗DN，从而改善患者预后和减少其他并发症。

1 三焦湿邪分型及相关病因病机

虽然以往不认为DN是炎症性疾病，如今随着DN研究的深入，西医认为肾脏炎症能促进DN的发展，可诱导代谢、血流动力学紊乱。白细胞产生的炎症因子IL-1，TNF-α,干扰素-γ。诱使肾脏细胞产生白介素-8及其他趋化因子。启动炎症循环，即使在DN早期，已有巨噬细胞、T细胞已沉积在在肾脏中。IL-1可以增加ICAM-1、血管细胞黏附因子以及钙粘素的表达。增加肾脏血管通透性。IL-6在DN中表达明显上升[2]TNF-α能促进局部ROS生成，增加白蛋白排泄。这与中医湿热伤络导致精微物质外泄的理论十分符合。

糖尿病病机说法众多，现代中医认为本虚标实为主要病机，大多认为由消渴病程日久，在“糖毒”的长期潜伏机体，导致五脏六腑气化等功能不能正常发挥，湿、瘀、痰等毒素“混处经络”，同时又可以新的致病因素作用机体，反复循环脉中，进一步加重肾脏衰竭，导致五脏精气虚乏，功能失调加重。

三焦是全身气机和津液运行输布的重要通路。而湿性黏滞，最易充斥于三焦中，导致三焦气机不利，从而又进一步引起水液停聚，甚至湿热内生[3]。如《温病条辩》所言湿气侵入人体三焦分别与三焦中肺脾肾相关。近期对糖尿病病人相关分析[4]，表明一旦进展到DN，燥热的临床表现变得不明显，而由气虚阴亏转变为阴阳两虚，常会兼有不同程度的湿浊、瘀阻。

1.1 在上焦,湿热外袭，肺失宣降 DN患者若表现为身热不扬、咳嗽、烦渴、头痛而重、身痛、口苦、苔黄、脉洪数等症状,归属上焦病变。肺通过宣发可以将抵御外邪的卫气布散机表，固护机体。肃降功能可以把百脉交换过的清气下降，并将代谢产物和水液通过肾脏排出体外。若肺的宣发失畅，郁之则病。上焦湿热是湿热入侵人体的初始阶段，叶天士总结为“温邪上受,首先犯肺”(《温热论》)；邪犯卫表，阳气被遏制，往往有湿热不扬，头痛身重等湿郁之症，常伴有乏力倦怠,温病条辨提到：“湿气太过，反伤本脏化气”。卫表不固，易受湿邪入侵，气机调节不利，三焦排泄水液不畅，导致水溢肌肤，泛滥机体。心肺热盛,损耗气阴,故见烦渴、苔黄。

DN发病初期发生发展与湿热密切相关，患者素体气虚，或者久病体弱，加之肺为娇脏，不耐邪气，六淫邪气趁机从耳鼻、肌肤入侵机体，与肺部内生痰湿相互胶着，另外根据同气相求理论[5]可知“同则相从，反则相拒”，可以推测性质相同的邪气之间存在相互联系、依附和亲和能力，具有特定体质的人易患与自己相关的疾病。《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“邪之中人，奈何？岐伯曰：形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”提出了寒与寒相感而致病。同理，糖尿病阴虚生热，易同自然界热邪相亲和，与湿邪聚而成湿热；或因湿邪郁而化热，致湿热内阻，两者均可引起肺失宣降,气不行津,聚而成痰湿,出现咳嗽、咳痰，头晕头昏等症；或与外感或内生郁热相合,郁结肺中，炼成湿热、痰热。肃降失调，水液溢于肌表，产生浮肿。肾脏血流不畅，损伤肾脏，肾之闭藏功能失职，从而出现早期微量白蛋白尿期。《灵枢·五变篇》则明确指出“百疾之始期也，必生于风雨寒暑。”故对于DN患者早期主要病机是与湿热等外感邪毒入侵有关。

1.2 在中焦,脾虚湿阻，升降失衡 患者若有多食易饥、腹胀、消瘦、便秘、苔黄腻等临床症状,当属于中焦病变。调胃健脾是治疗中焦湿热的关键之一。内生湿邪与脾胃功能失调相关。吴鞠通认为脾可制湿，却最为受湿之地，故中焦湿证最多。脾主运化食物和水湿，胃主受纳水谷，为“水谷之海。”中医认为脾为人体后天之本，全靠脾之“运化”而生成精微物质。脾气升发以传化精微，胃气下降以排浊。一升一降保持体内气机平衡，吸收精微物质与排出糟粕之间平衡。

消渴肾病在消渴病的基础上逐渐发展而来，若过度摄入食物，嗜好滋腻厚味、辛辣燥热或酒水，则中焦内热，胃热津亏，脾阴不足，导致胃强脾弱，脾气虚无力运化水湿，引起水湿内停，湿浊留恋。致使中焦升降之中枢失于推动，致使升降开合之机失常。湿郁中焦，气机雍滞，胃脘及腹部胀满，大便黏腻。如《温病条辨》所讲：“升降失司，脘连腹胀，大便不爽。”脾脏运化无力，精微物质无法正常灌溉五脏，导致机体阴虚生热。燥热潜伏于内，肾水消耗，阴虚火旺，进一步加重中焦之火，水谷精微升发不利，郁于中焦，易生湿化热。中焦滋生湿邪后，亦可引自然界湿邪入内，内湿与外湿现吸引、相结合。薛生白也云：“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”说明了湿与热相结合导致湿温病。此期湿热与阴虚共存，常有水肿、大量白蛋白尿，甚至水肿，肾功能不断恶化，病机错综复杂，需要整体治疗。

1.3 在下焦，肾虚阴亏，湿热损络 患者若表现为身体困重，小便赤涩、频数，浑浊、下肢凹陷性浮肿，腰膝酸软，属下焦病变。糖尿病肾病以肾脏为根本，与气机之枢纽在脾胃相比，升清降浊之枢纽在肾脏。肾气虚无以化气甚至肾阳虚不能宣通水气；中焦脾阳不振，则水湿泛滥，湿热互结，蕴结三焦，络脉阻滞，故身体困重，湿热下注则出现小便赤涩、频数；或因肾火旺盛，肾关不固，精微物质随尿液排出，形成泡沫尿，血尿。《圣济总录》曰：“渴引水浆。下输膀胱。小便利多，腿胫消瘦。骨节酸疼，故名消肾”。肾脏固涩无力，开阖失司，精微物质不能循其正常脉道，随小便排出，成泡沫尿。水湿下沉四肢，出现下肢浮肿，肢体酸软，腰困无力。湿热雍盛，侵袭肝胆出现口苦，湿困胃肠则腹泻。阳不化气，湿溢四肢出现全身水肿甚至出现支饮、鼓胀、心衰等并发症，甚至形成关格之证。研究表明，肾衰后期，湿热型和瘀血型较为普遍[6]。湿邪长期侵入人体，可阻滞气机，脾不升清，肾开阖失司，湿热毒邪积聚肾脏导致“湿热伤络”,或与外感湿热胶着，化湿化热，逐渐耗伤肾络兼消耗营阴，致使病情反复。

DN早期以肺、脾、肾三脏亏虚为主，导致气化失常，津液运行障碍，三焦不通，或外感湿、热等邪，或者内生湿、热、瘀浊等毒邪，这些病理产物又可加重五脏负担，后期主要肾元虚衰，湿、热、瘀各种邪气伏于肾之血络，亦会牵连心肺诸脏，导致患者病情迁延不愈。总之，DN可从湿热分型，治疗DN可以从利三焦、清湿热入手。

2 中医治疗

2.1 中药以三焦论治 清热化湿贯穿其中:治疗DN中湿热之邪，若外感热毒用银翘解毒散或三仁汤宣发通透。湿热中阻用藿朴夏苓汤健脾利湿;用四妙散合石韦、虎杖治疗下焦湿热。消渴肾病治疗上应分轻重缓解、辨清主症、兼症及变症。急性期以治标为主，反之以治本为先。治疗上DN应兼顾三关(胃关、前关、后关)，分期医治，在中下二焦脾肾亏虚，中湿热证型，可兼有络损。用苍术、荷叶、佩兰清热化湿，又可与丹参活血汤配伍，治疗肾性贫血，与茯苓配伍，健脾渗湿，专攻利水渗湿。刘宝厚教授[7]在临床发现湿热症DN中占57.26%，总结出“湿热不除，蛋白难消”、“标本皆治，祛邪为主”等个人独特的经验。在“防病、治病、预防复发”的治病原则下，病证结合以治疗。临床DN特别是大量蛋白尿者，常合并反复感染，上焦常合并急性咽炎、扁桃体炎；中焦常合并胃肠炎；下尿路常继发泌尿道及盆腔感染。治疗上分首先解决疾病主要矛盾，或清热燥湿、或温阳化湿，只有彻底清除湿热，疾病才能明显好转[8]。分三焦论治湿热的基础上应该兼顾补脾固肾，通腑泄浊，必要时给予虫类药物以活血通络。

2.2 善用黄连 中药黄连医用时间久远，具有清热燥湿的作用，常用于DN的治疗。黄连在疾病治理中对于实热证、脏腑因火郁不通畅者或者湿热泄泻有重要作用。《神农本草经》：“主治热气，目痛，眦伤……腹痛，下痢，妇人阴中肿痛。久服令人不忘”。《本草纲目》指出其主治“小便如油”。具有抗感染、降低血糖、减轻氧化应激、治疗心脑血管疾病等众多作用[9]。有相关研究表明：黄连中含有生物活性黄连素(小襞碱)通过降低血糖，调节脂质代谢、减少炎症反应、减缓肾纤维化等途径起到保护肾脏的作用。DN患者使用黄连素后，可以通过上调环核苷酸磷酸二酯酶活性及异柠檬酸脱氢酶基因间接控制血糖[10]。同时可调节AMPK-mTOR通路改善受体多种通路等途径，修复高糖导致的肾小球脏层上皮细胞的损伤。黄连素可以通过调节EP4/Gas/AC/CAMP信号通路上的多个靶点，减轻肾组织病理损害及超微结构变化，保护DN肾脏功能抑制肾纤维化[11]。黄连素通过降糖、降脂、降尿酸减少胰岛素抵抗，抑制NO的生产以抑制多元醇通路的激活，改善患者高血脂状态及减少尿蛋白的排泄。黄连的组合复方在治疗糖肾方面有很多记载。《备急千金要方》记录“黄连丸”,能清热益气。临床研究表明，黄连温胆汤可以明显改善湿浊阻滞型DN蛋白尿，同时降低血肌酐和增加肾小球滤过率[12]。

2.3 中医外治法 中医外治通过机体自身调节以通利三焦，清利湿热，对治疗糖尿病肾病具有良好的辅助作用。中药保留灌肠是治疗糖尿病肾病后期肾衰竭常用的治疗手段，通过直肠局部给药，吸收入血脉，通达全身，达到治疗目的，与内服作用殊途同归。其中糖尿病肾病常用的灌肠药物有大黄、六月雪、蒲公英、煅龙骨。用法为20 ml保留灌肠，灌肠后保留15 min以上，2次/d。2周为1个疗程。其中大黄性寒味苦，主泻下攻毒，活血化瘀，可延缓肾衰的进程[13]。蒲公英、六月雪清热解毒化湿，龙骨软坚散结，收敛固涩。四药合用，共同起到湿解毒的功效。临床亦可用尿毒清颗粒灌肠，以改善尿毒症患者氧自由基的含量，减轻患者肾脏慢性微炎症。有研究表明：在对照组使用中药的基础上，实验组加用低频脉冲辅助治疗,选足三里、血海等穴位，经过2个疗程(2个月)治疗后，实验组尿蛋白定量较对照组明显减少，肾功能有所恢复[14]。中药足浴、中药贴敷、耳穴、磁热疗法等外治法亦可起到提升患者免疫力，祛湿排毒的作用。

3 小 结

DN病因病机复杂,各医家辨证不一。以吴鞠通三焦辨证诊治糖尿病肾病简洁明了,临床往往三焦湿热症状合并出现，因此需要合而治之才能效果显著[15]。“湿热”之邪类似于现代医学中感染，亦可分部、分脏腑重点治疗。现代医学多用ACEI/ARB控制尿蛋白、延缓肾衰进展，中医辨证运用三焦辨证理论，根据三焦病因病机的不同，不拘泥于补脾益肾之法，运用中草药或扶正泄浊保肾汤、芪药消渴胶囊等中成药与ACEI/ARB的联合以扶正祛邪、标本兼治，综合运用清热利湿法各期治疗糖尿病肾病，可更好控制病情。另外中药观察患者疗效既要观察患者表现症状或者中医症候，也要注重结合现代医学化验结果，两者结合才能获得较好疗效。