宋一亭教授治疗肺心病临床经验

赵丽萍，武慧强

内蒙古自治区中医医院(呼和浩特 010020)

肺源性心脏病(简称肺心病)是一种由于长时间罹患呼吸系统疾病，导致肺毛细血管循环受阻，肺动脉压力升高，最终引发心脏肥大、心功能衰竭升高的疾病[1]。本病是呼吸系统的一种常见病，病情随时间不断进展，病情缠绵，发病率约为0.67%。疾病早期，由于病情轻浅，机体尚可对心肺功能有所代偿，症状表现不明显，晚期患者常由于病情深重，机体逐渐出现心衰、肺衰等危重病情，且常伴有多种并发症，若有外因刺激如上呼吸道感染等引起急性加重，常可威胁患者生命[2]。肺心病常表现为肺动脉高压，继而影响血液流变学指标，增加血液黏稠度，临床表现以咳喘、咯痰、心悸、紫绀等为主[3]。宋一亭教授从事临床工作多年，系全国名老中医，对肺心病的治疗有丰富的临床经验和独到见解，形成了自己的临床诊疗特点。现对宋教授治疗治疗本病的经验简述如下。

1 病因病机

宋一亭教授认为肺心病患者常以“反复咳喘、咯痰、水肿、心悸、紫绀”等为主症就医，其临床表现有咳痰、心悸、发绀等三大特点，据此本病归属于中医学“肺胀”“痰饮”“喘证”等范畴。宋一亭教授依据其丰富的临床经验，认为肺虚、脾虚为肺心病的发病基础，气虚使水液停留，形成痰饮，痰饮瘀滞而为瘀血，痰饮瘀血既是肺心病发展的促进因素，也是肺心病的病理产物。本病的病机为“肺脾气虚、痰饮血瘀”，其证型多见本虚标实。本虚以肺脾两虚为主，而标实以痰饮血瘀为要。

1.1 肺脾气虚为本 宋一亭教授认为肺脾两虚是导致肺心病的根源。肺脾两虚产生主要与以下几方面的因素有关：其人或先天禀赋虚弱，精气不充，导致肺脾失养；或因年老体衰，气血生成减少，功能活动衰退，肺脾气乃虚；或因素体久病，邪气久居，邪正对峙，消耗正气，肺为娇脏，易先受到外邪侵扰；或因劳倦过度、劳力过度耗伤脏腑精气，功能减退，导致肺脾气虚。此外，肺脾二脏联系紧密，脾脏属土，肺脏属金，脾气既虚，土不生金，脾虚不能上输水谷精微上至肺脏；又因肺病及脾，子耗母气，故肺脾气虚互为因果，使病情逐渐加重。可见，肺脾两虚为肺心病的发病之本。

1.2 痰饮瘀血为标 肺为华盖，如雾露之溉，而脾主运化，为一身气机之枢，故外邪侵袭此二脏将影响全身水液代谢。由于肺脾对水液代谢起重要作用，因此，当肺脾两虚时，水湿内生。湿邪居于体内，缠绵不去，或从阳化热，或因膏粱厚味摄入，化生瘀热，湿邪随之转为湿热。湿热的清理需综合治疗，若仍未对湿热采取治疗，热易伤津，煎灼水液，而痰饮自成，可见喘憋、咳痰。肺心病也易形成瘀血，盖肺脾气虚，无力推动血液运行，因而致瘀：或体内瘀滞则影响气机，气行则血行，气滞则血瘀。或热邪煎灼血液，则可形成瘀血。瘀血对人体不仅没有营养、濡润功能，反而可以阻碍气血的新生，气血充盛则循运正常，气血亏虚则推动乏力。当瘀血阻滞于肺、心时，此二脏原有生理功能受阻，可出现胸痛、发绀、心悸、脉结代，严重者还可猝死。

2 治疗方法

2.1 补脾益肺，培补正气 本法用于肺心病初起之时，肺脾气虚，少气不足以息，表现为咳嗽、少气及乏力等。宋一亭教授认为，疾病初起，正气尚强，邪气尚弱，此时培补正气不会有留寇之虞，且正气足而邪气自去，故治当以扶正为主，兼顾驱邪。本法常用中药为：炒白术、茯苓、薏苡仁、葶苈子、苏子、桑白皮、杏仁、当归、川芎等。宋一亭教授认为，白术可以补益肺脾之气，肺气足，宣发肃降协调；脾气旺，升清、运化、输布有序。白术常配伍茯苓，白术气香芳烈，甘补而燥，茯苓味甘而淡，二药相伍，甘能补脾，淡能渗泄，药性平和，升清气、燥湿浊、运精微，既可祛邪，又可扶正，一补一渗，相反相成。茯苓既有宁心安神之功，又能使水湿除而脾气健，常配伍薏苡仁，茯苓甘、淡，平，甘能补，淡能渗，平则无药性偏颇之弊，薏苡仁，甘淡平，二药相伍，甘以补脾，淡渗以健脾，有利水渗湿之功，且脾健气血生化之机自旺。葶苈子平喘利水，治疗肺心病极为合适。苏子、桑白皮平肺气，利水，苏子降气消痰，桑白皮平喘利。当归，行气活血，散瘀止痛，常配伍川芎作为药对使用，当归味辛甘、温，辛温能通，甘润能补。川芎味辛，性温，辛温香窜，能升能散，能行气活血，两药配伍，气血兼顾，共收补血活血之功。

现代药理研究表明，茯苓中含有的羧甲基茯苓多糖可以增强巨噬细胞吞噬功能，促进T细胞的生长，增加特异性抗原结合细胞数量，达到提高小鼠免疫应答功能的效果[4]。葶苈子通过肾小管对钠和水的抑制重吸收，加强对氯的排泄，促进机体的尿液排泄功能，同时增加心肌收缩力，扩张冠脉，改善心脏血流动力学，抑制心衰，且不增加心肌耗氧量[5]。葶苈子含有G-谷甾醇，它可以舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛，还能够促进气管分泌功能，对镇咳祛痰有一定的积极作用[6]。苏子提取物提高体内前列腺素的合成与释放，可以显著抑制聚合诱导胶原蛋白和凝血酶诱导血小板聚集，具有冠状动脉硬化性心脏病的发生和发展、抗血栓、减缓动脉粥样硬化的作用[7]。桑白皮提取物可以平喘、镇咳，增加气管的分泌功能，也可以升高支气管中一氧化氮含量，松弛支气管平滑肌[8]。桑白皮非丙酮提取物还具有显著的舒张血管作用，促进血管平滑肌细胞凋亡，减少平滑肌进一步的生成，抑制血管重构，减轻动脉硬化[9]。

2.2 化痰止咳，化瘀通络 本法应用于肺心病中后期，由于罹患疾病日久，病情进展，机体内正邪交争，此期往往表现为咳痰、胸痛、发绀、心悸等，患者病程日久，其初起虽以肺脾两虚为主，但随着湿、热、瘀等邪气充斥体内，主要病机已转变为痰饮瘀血阻滞，《证治准绳》有云：“治主当缓，治客当急”。病机特点为正虚邪盛，故肺心病中后期应以化痰止咳，化瘀通络为治疗重点。宋一亭教授应用本法常用中药为：茯苓、半夏、橘红、石菖蒲、胆南星、桃仁、红花、当归、丹参、大黄。半夏辛温性燥，善燥湿化痰，橘红理气燥湿，气顺而痰消，二者常相伍为用。桃仁活血祛瘀，且凡瘀血诸证皆可用，常配伍红花，红花散瘀止痛、活血通经，二药常相伍为用。

据药理研究发现，半夏水煎剂具有明显的祛痰镇咳作用，可明显抑制硝酸毛果芸香碱对唾液的分泌作用[10]。石菖蒲含有的细辛醚是一种良好的体内外抗炎制剂，可以减少肿瘤坏死因子与白介素1的表达、提高B淋巴细胞瘤的水平，从而缓解炎性损伤，同时降低肥大细胞水平，具有一定抗过敏能力[11]。石菖蒲还可以对抗乙酰胆碱，舒张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，起到平喘作用，增加气管黏液分泌，稀释痰液，延长哮喘发作和潜伏期[12]。石菖蒲提取物还能够降低冠脉血流量，抑制心肌损伤标记物如过氧化物酶的活性，并能在心肌再灌注之后快速恢复血液动力学，从而减少缺血再灌注对心脏的损伤[13]。桃仁提取物可以使周围血管血流量增加、改善血液流变学，能对环腺苷酸单磷酸-蛋白激酶A通路具有双向调节作用，使小动脉收缩，抑制血管内皮细胞凋亡，并减弱血管内皮生长因子的表达，减轻心脏等脏器损伤，从而减轻血管损伤[14]。桃仁含有苦杏仁苷，其水解后生成的氢氰酸可镇静中枢，使肺部气流交换运动趋于平缓而止咳；桃仁提取物也对改善血小板聚集起到一定作用，它可以抑制5-腺苷二磷酸二钠盐，通过与其自身受体相互作用影响血小板活化[15]。红花治疗肺心病作用表现在3个方面：①西红花具有降压作用，其乙醇提取物可降低心肌收缩力，对心肌细胞中钙离子通道有抑制作用，降低心率，从而达到对心脏的保护。还对心肌细胞的氧化抑制具有一定的作用。西红花苷在血流量小于生理所需时，增加丙酮酸生成量，提高心肌细胞内乳酸脱氢酶活性，从而增加细胞内氧代谢，提高心脏耐缺氧能力，这在一程度上减少血液不足对心肌细胞损伤。在心肌肥大中增强氧自由基活性，通过调节氧化应激维持细胞的氧化还原状态，缓解细胞凋亡，对心脏有一定保护作用。②抗血小板聚集，若血小板黏附在受损伤的内皮表面，可以发生血小板聚集，并且释放大量二磷酸腺苷，刺激更多血小板聚集并使其团块状，这是导致心血管疾病的重要因素，可形成血栓、冠心病等多种疾病，抗血小板是治疗有效方式。西红花苷可抑制H2O2，H2O2分子量较小，很容易透过细胞膜，损伤血管内皮，进而抑制血小板的聚集；红花注射液还可以使血小板的黏附率降低，使血液中纤溶水平、抗凝水平升高，使血小板微血栓溶解，改善患者血液流变性[16]；③抑制心肌肥厚，由于心脏长期负荷过重，心肌细胞代偿性变长、变粗，体积增大，是一种适应性改变。西红花酸可以对心脏负荷过重者降低胶原含量、抑制基质金属蛋白酶活性，保护和改善心肌功能。当归有效成分阿魏酸钠口服或静脉注射均能抑制由二磷酸腺苷、胶原诱导的血小板聚集作用，延长凝血时间[17]。丹参酮ⅡA能缩小心肌缺血再灌注损伤的心肌梗死面积，显著降低血清中谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和丙二醛水平，提高血清中超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶的活性[18]。还可通过抑制脂质过氧化过程，减轻自由基对心肌细胞的损伤，提高心肌抗氧化能力，从而发挥心肌缺血再灌注损伤保护作用。丹参酮类成分是良好的氧自由基清除剂，能抑制心肌缺血再灌注时心肌细胞膜的脂质过氧化，而脂质过氧化是心肌缺血再灌注损伤的重要原因，故可减轻心肌细胞膜的损伤。

3 验案举例

赵某，女性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰13年，心悸2年，加重9 d”入院。患者13年前未见明显诱因出现反复喘息、咳嗽，就诊于当地诊所，口服西药(具体不详)，服药后咳嗽、喘息逐渐缓解，自行停药。后喘息、咳嗽多次反复，13年来多次住院治疗，2年前逐渐出现心悸，服用多种中西医药物，效果一般。9 d前因降雨后温度降低，患者症状再次发作，于当地诊所输液治疗(头孢类，具体不详)，效果不佳，今为求系统治疗来我院就诊。现症见：间断性气喘、咳嗽，动则尤甚，咯白色泡沫痰，心悸，乏力，纳不佳，眠差，小便短少，大便偏干，2 d一行，舌暗淡，苔白腻，脉沉。既往糖尿病史3年，高血压史1年，未规律服药，入院后查体T：36.3 ℃，P：91次/min，R：24次/min，BP：141/96 mmHg，口唇轻度发绀，呼吸稍促，可见轻度三凹征，双侧胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，左肺中叶可闻及细湿啰音，心电图提示：①窦性心律，②T波改变。西医诊断：肺气肿，肺心病。证属痰瘀互结。处方：茯苓、橘红、丹参、枳壳各15 g，半夏、石菖蒲、天竺黄各9 g，桃仁、红花6 g，葶苈子12 g，川贝母粉4 g(冲服)，大黄3 g。7剂。7 d后复诊：喘息减轻，痰量减少，但仍有白色黏痰，心悸，纳寐可，大便干，舌暗淡，苔白滑，脉沉。处方：上方加郁金12 g，瓜蒌30 g，当归10 g。14剂。14日后三诊：喘息、咳嗽已好转，偶有白痰咯出，无其他不适，纳寐可，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉。处方：上方加炒白术15 g，胆南星6 g。继服14剂，以固疗效。

按：患者反复咳嗽，咯痰，心悸，当属肺心病范畴。肺为一身之藩篱，感受外邪，首当其冲，反复咳嗽，当为肺气亏虚，宣发不利，故气逆而咳、喘；劳则气耗，加重气虚，故患者动则加剧；肺不布津，聚而成痰，故见咯痰，易咯出。肺主治节，为相傅之官，肺气虚，心气亦虚，推动无力，故见紫绀。乏力、纳差为脾气不健，气机瘀滞，气血循行不利，故小便少而大便干。患者罹患疾病日久生瘀，故舌暗，脉沉，为内有瘀血之象。故以化痰止咳，化瘀通络之法治疗。二诊后患者肺系疾病好转，仍有心悸，故加郁金以行气、清心。三诊后诸症皆愈，故加炒白术培补正气，胆南星以清余邪，巩固疗效。