从痰饮论治慢性分泌性中耳炎*

江 坚，周 雪

广州医科大学附属中医医院耳鼻喉科(广州 510130)

分泌性中耳炎是耳鼻喉科的常见病，是以中耳积液和听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，病程反复发作超过2个月即为慢性分泌性中耳炎，日久不愈会导致不可逆的听力损失。本病属于祖国医学中的“耳胀”“耳闭”范畴，病初起，耳内胀闷感为“耳胀”，耳胀反复发作，日久不愈，清窍闭塞，耳内如物阻隔，为“耳闭”。“耳闭”与慢性分泌性中耳炎相似。现代医学认为，耳胀闷、如物阻隔的症状是因为中耳负压，中耳负压会导致分泌性中耳炎，而分泌性中耳炎渗出液又会导致继发性中耳负压，二者恶性循环,因果均不可忽视[1]。本病以鼓室积液为特征，而痰饮为水液代谢失常，停积于身体某些部位的一类病证，故“耳闭”也属中医学之痰饮潴留。国医大师干祖望认为，本病主要是鼓室内被痰饮之物积潴所致[2]。基于此，笔者认为本病的诊治可以“痰饮”为切入点，现详述如下。

1 痰饮致病

痰饮为水液代谢失常，停积于身体某些部位的一类病证。人体津液的正常运化输布责于肺的宣发肃降，脾的运化，肾的温煦，肝的疏泄功能。津液的输布运行与胃、脾、肺、膀胱、三焦等脏腑密切相关[3]。若因外感六淫，或饮食不节及七情失调等造成肺、脾、肾功能失常，三焦气化失司，导致人体津液吸收、排泄障碍，则水津停滞体内而成痰饮之证。痰饮既是病理产物，又是致病因素，临床致病，涉及范围广泛，复杂而多变。张介宾说：“痰生百病，百病多兼有痰。”便指出了痰饮致病具有病位广泛、复杂多变的特性。

2 耳闭与痰饮

耳闭病的早期，病因病机多为起居不慎，冷暖不调，而致风邪乘虚而袭，耳窍经气痞塞；耳胀失治，或反复发作，日久可致水湿滞留于耳窍,脉络受阻，其多与脏腑虚损相关[4]。耳位于头面部，是清阳之气上通之处，属“清窍”之一，宜“虚”忌“实”[5]。若水湿留滞于清窍之耳,则出现耳胀闷堵塞感，听力下降等症状。

鼓室内积液虽为局部水液潴积，但究其根源，其乃体内津液运行失衡。人体津液的正常代谢有赖于肺气的宣降，脾阳的温运，肾阳的温煦。若肺、脾、肾功能失常则人体津液代谢失常，水液不能正常的输布及排泄，停聚于耳窍而变生耳胀耳闭之病证。痰饮停积于耳窍，质清稀者为饮，质稠浊者为痰。

“耳闭”虽病位在耳，但与肺的关系密切，肺开窍于鼻，耳与鼻以咽鼓管相通，肺气宣通则清阳之气能上走清窍之耳，鼻窍通则耳窍通。肺主气、主行水，肺主宣发肃降，对体内的水液运行、输布和排泄进行调节，肺为水之上源，与正常水液代谢密切相关。而肺的宣发肃降功能，有赖于肺气肺阳维持[6]。若六淫外邪侵袭犯肺，肺气郁闭，或病久肺气受损，肺之宣发肃降功能失常或减退，通调水道失职，清气不能上走于耳窍，浊气反升，耳窍水液代谢失常而致耳闭[7]。韩潮等[8]认为分泌性中耳炎病因在肺，以感受风寒之邪者居多，外邪客于耳窍,使经气壅滞,耳窍闭阻。而耳窍、咽鼓管为隐蔽弯曲之通道,一旦寒邪入侵,易盘结,且寒为阴邪,易阻气、伤阳,易生痰、生湿，导致病情反复发作或加重。故在治疗中应酌加散寒、温阳的中药。

脾为后天之本，主运化水谷精微及运化水湿，输清阳以出上窍。脾为气机升降之枢纽，对人体水液代谢的正常运行起着关键性的转输作用。脾的功能正常，则耳得濡养而健旺，说明了脾与耳的病理关系。若平素饮食不节，思虑劳倦，嗜食生冷，或病久脾气受损，脾土一伤，则气机升降失常，不能正常地输布津液，致浊气上逆，水湿停聚，清窍受之蒙蔽成耳胀耳闭证。饮为阴寒凝聚，既可阻滞阳气，又易损伤阳气。脾为湿土，赖阳气以健运。当阳气虚弱或被阻滞，温运化气失职，水寒而聚，导致本病反复发作，迁延难愈[9]。耳窍水液代谢失常变生耳闭，其与脾的运化水液功能密切相关。

耳为肾之外窍，耳的生理功能由肾所主持，如《灵枢·五阅五使篇》说：“耳者肾之官也”,肾之精气充沛，上通于耳窍，则听力聪敏。如《灵枢·脉度篇》指出：“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”若肾脏失职，精气亏虚，则如《济生方·耳门》所说：“肾气不平，则耳为受病也。”《诸病源候论·卷三·虚劳病诸候上·虚劳耳聋候》曰:“肾候于耳，劳伤则气虚，风邪入于肾之经,则令人耳聋耳鸣；若膀胱有停水，浸渍于肾，则耳聋而气满”[10]。如素体不足，年岁高或病久肾阳气虚弱，温煦生化功能不足，水湿上泛耳窍，则可出现耳内积液。

3 从痰饮论治

本病主要特征是鼓室内被痰饮之物积潴,也属于痰饮病范畴。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》文中提出了：“病痰饮者，当以温药和之”的痰饮病治疗原则，运用温阳化饮的方药，“温上”以宣肺之通调，“温中”以复精微输布运化，“温下”以使水行气化，使体内津液得以输布运行，三焦通利，则痰饮病证自除[11]。

3.1 温肺化饮 六淫外邪侵袭犯肺，肺气郁闭，或病久肺气受损，肺之宣发肃降功能失常或减退，通调失职，耳窍水液代谢失常导致耳闭证的发生。治疗上当以温肺化饮通窍为法，运用小青龙汤加减在临床上治疗初期感受风寒且伴有鼻塞、流清涕或咳嗽痰多稀白等症状的慢性分泌性中耳炎患者，疗效颇佳。小青龙汤出自张仲景的《伤寒论》，为散寒温肺化饮之代表方，主治肺脏虚寒导致的水饮内停病证。方中麻黄宣发肺气，桂枝化气行水，干姜、细辛温肺化饮，半夏、五味子敛肺和胃化痰，临证时可加用石菖蒲、地龙、路路通等药物利湿通络开窍，助耳内积液排出；若有鼻塞，流清涕可加苍耳子、辛夷以祛风通窍。林蔚达等[12]在西药治疗基础上加用小青龙汤加减治疗分泌性中耳炎，有效率达 87.6%，疗效明显优于单纯西药组。

3.2 健脾温阳化饮 若平素饮食不节，思虑劳倦，嗜食生冷，或病久脾气受损，脾失健运，不能正常地输布津液，致浊气上逆，水湿停聚，清窍受之蒙蔽而成耳闭证。仲景认为痰饮病的成因与脾失健运，水津不布尤为密切，苓桂术甘汤为健脾利湿，温阳化饮的代表方剂，刘谊[13]运用苓桂术甘汤加味治疗慢性分泌性中耳炎26例，治愈13例,好转9例,无效4例,总有效率84.6%。临床中我们发现中耳积液清稀量多且反复发作者多伴有食少腹胀、便溏等脾虚症状，舌淡苔白或腻，于是从健脾温阳，化饮通窍的角度选用加味苓桂术甘汤(茯苓30 g，桂枝、白术、石菖蒲、地龙各10 g，炙甘草6 g)进行治疗，重用茯苓以健脾渗湿通窍，桂枝温运脾阳，助苓运化水湿；白术、甘草健脾燥湿和中，辅以石菖蒲、地龙利湿通络开窍，取得了良好的疗效。

3.3 温补肾阳 肾开窍于耳，肾主一身阳气，肾之精气充沛，上通于耳窍，则听力聪敏。如素体不足，年岁高或病后肾阳气虚弱，温煦生化功能不足，不能温化水液，则水液停聚，出现耳内积液。治疗宜从温补肾阳入手。国医大师干祖望认为本病分为风邪之痰、湿浊之痰、脾虚之痰和肾虚之痰四种，肾虚之痰治以温补肾阳为法，方用附桂八味汤[14]。林文森[15]认为对于病程缠绵的分泌性中耳炎患者的治疗应为补肾健脾通

窍。附桂八味汤即“肾气丸”改为汤剂。临床上适用于兼有畏寒肢冷，夜尿频多的慢性分泌性中耳炎患者，方中以少量温阳补火药与滋阴益精药配伍，阴中求阳，少火生气，并佐以通散渗利药物，补而不滞，使得肾阳振奋，温煦生化功能恢复正常，临床随证可加用石菖蒲、路路通以利湿通窍开闭。

4 验案举隅

易某，女，54岁，广东广州人，2019年9月5日初诊。主诉：左耳胀闷堵塞感3月。患者自诉 3月前无明显诱因下出左耳胀闷堵塞感，听力下降，到广州一市属医院就诊，做耳内镜及声导抗检查，诊断为分泌性中耳炎，予以抗生素、激素、黏液促排剂等药物治疗未效，又行鼓膜穿刺抽液2次，抽液后好转几天，后又再出现左耳胀闷堵塞感，并逐渐加重，至我院门诊就诊，希望用中医药方法治疗。症见：左耳胀闷堵塞感，听力下降，时有鼻塞，胃纳稍差，时有胃胀，大便不成形，面色不华，小便不黄，舌淡，苔薄白，边有齿印，脉弱。患者平素不嗜烟酒，但因工作原因饮食不定时，体格检查示：左耳鼓膜呈橘红色、内陷，鼻内镜检查：双下鼻甲稍肥大，中鼻道未见引流，鼻中隔向左侧偏曲，鼻咽部黏膜光滑，双侧咽隐窝对称。电测听检查左耳气导听阈值：125 Hz、250 Hz、500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz分别为55 dBHL、60 dBHL、65 dBHL、60 dBHL、40 dBHL、65 dBHL。骨导大致正常，右耳听力正常。鼓室图：左耳为C型图，右耳为A型图。西医诊断：慢性分泌性中耳炎；中医诊断：耳闭(脾虚湿盛，上犯耳窍)。患者由于工作原因，平素饮食不定时，常会过饱过饥，以致脾胃功能失常，脾失健运，则运化水液功能失常，致清阳不升，浊阴不降，水湿困阻耳窍而致耳闭病。患者耳胀闷感较明显，且见“胃纳稍差，时有胃胀，大便不成形，面色不华，舌淡，苔薄白，边有齿印，脉弱”等脾虚湿困之象，故治以健脾利湿，温阳化饮通窍为法，方选用苓桂术甘汤加味治疗，茯苓30 g,桂枝、白术、柴胡、地龙、川芎、石菖蒲、辛夷花、苍耳子、白芷各10 g，炙甘草6 g，共3剂，1日1剂，水煎服。同时予以中耳负压治疗仪治疗，每日1次。二诊时，患者自觉左耳胀闷堵塞感减轻，听力稍有好转，电耳镜检查：左耳鼓膜淡红，稍内陷，沿用前方继续治疗，治疗2周后患者自觉左耳胀闷堵塞感基本消失，听力基本恢复正常，电耳镜检查：左耳鼓膜完整，无充血，复查电测听和声导抗检查，电测听检查：左耳气导听阈值：125 Hz、250 Hz、500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz分别为30 dBHL、35 dBHL、30 dBHL、35 dBHL、25 dBHL，25 dBHL，骨导正常。声导抗检查：双耳鼓室图均为A型图。后随诊2个月未见复发。

5 结 语

慢性分泌性中耳炎是耳科的疑难病症，西医认为本病病因机制仍不明确，可能与咽鼓管功能障碍、中耳局部感染、变态反应及多因素复合作用等有关[16]。治疗上主要以使用鼻部减充血剂、口服黏液促排剂、类固醇类激素等药物以及反复鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开置管、内镜下咽鼓管球囊扩张等手术治疗为主，临床上很多患者因害怕激素治疗引起的副作用，以及对反复鼓膜穿刺及鼓膜置管的心理抗拒，而选择中医药治疗。而基于“本病主要特征是鼓室内被痰饮之物积潴所致”的理论，临床上以“痰饮”为切入点，以温肺化饮、健脾温阳化饮、温补肾阳为治法，选用温阳化饮的方药对慢性分泌性中耳炎进行治疗，取得良好的疗效，减少鼓膜穿刺次数，降低复发率。

据此，从痰饮论治慢性分泌性中耳炎理论基础坚实可靠，疗效较佳，对临床实践具有指导意义。