熊莉华教授从脾论治糖尿病经验*

潘宗妃，熊莉华

1.广州中医药大学第二临床医学院 (广州 510405)；2.广东省中医院内分泌科(广州 510120)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一组由多种病因引起胰岛素分泌和(或)作用缺陷，以慢性高血糖为特征的内分泌代谢病,发病率呈逐年上升趋势，2013年调查结果显示2型糖尿病患病率已高达10.4%[1]，且其并发症多，致死率、致残率高，严重威胁人类健康。

目前中医学多将糖尿病归属于“消渴”的范畴，传统观点多认为其主要病机在于阴津亏损、燥热偏盛，故治疗以清热润燥、养阴生津为基本原则，并根据“三多”症状程度的轻重不同，分为上、中、下三消，病变脏腑分别责于肺、胃、肾。然而通过长期的临床观察我们发现，很多糖尿病患者并没有典型的“三多一少”表现，反而以神疲乏力、肥胖、纳差、口中黏腻等症状为主，甚至无明显症状，在体检或就诊其他疾病时发现患有糖尿病。阴虚燥热的病机不完全适用于所有糖尿病患者，亦不能完全指导临床治疗。近年来有许多学者尝试从不同的角度针对糖尿病中医病机提出了新的学术观点，如“从肝论治”[2]、“从肾论治”[3]、“从脾论治”[4-5]、“从湿论治”[6]、“从痰瘀论治”[7]等。

熊莉华教授是广州中医药大学硕士研究生导师，广东省中医院主任医师，从事临床科研工作20余载，师从李赛美教授、熊曼琪教授和黄春林教授，擅长运用中西医结合方法诊治内分泌代谢疾病，对糖尿病治疗有独到认识。熊教授经过长期的临床观察和实践总结，认为五脏皆可致消，然五脏之中，脾应为糖尿病的主要病变脏腑，脾虚为糖尿病发病的关键环节，糖尿病的中医治疗应注重对脾的治疗。在此认识基础上，熊教授从脾论治糖尿病，每获良效，笔者有幸随师研习，获益良多，现将吾师从脾论治糖尿病的经验简介如下。

1 从脾论治糖尿病的理论依据

1.1 五脏皆可致消，但脾统四脏，为治病之本 《内经》言，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出五脏皆可致消。然五脏病变到底以何脏为主，如何从中找出主要病变脏腑尤其重要。事实上，五脏之中，脾的作用历来尤被各代医家所重视。

金元四大家之一李东垣在《脾胃论》中言，“百病皆由脾胃衰而生也”，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，指出脾胃衰为百病的起因。明代张景岳认为“土为万物之本，脾胃为脏腑之本”，指出脾胃的“万物之本”的地位。清代医家沈金鳌更是在前人基础上提出了“脾统四脏”的学说：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之；四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生”，指出四脏之病皆需重视养脾。

熊莉华老师认为，“脾为后天之本”，治病必须重视治脾，其重要性主要体现在以下几个方面：首先，脾为气血生化之源。气血津液是构成人体的基本物质，是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础，脾主运化的功能正常，气血生化有源，是机体正常生理活动的物质保障。其次，脾居中土，是气机升降出入的枢纽，气机调畅，是保证生命活动正常进行的关键一环。气血津液全赖气的正常运动才得以布达滋养全身，人体脏腑、经络、形体、官窍的生理活动亦必须依靠气的运动才得以完成。再者，脾与其它脏腑关系密切，又为五脏六腑之本，脾健则四脏皆健,脾衰则四脏亦衰，故而他脏有病，皆可从脾论治。既然脾统四脏，从脾论治糖尿病更能体现中医“治病求本”的思想。

1.2 三消皆关乎脾，脾虚是糖尿病发病的中心环节 《医学心悟》中提出消渴分三消论治的观点，并将三消分属于肺、胃、肾论治，然其实三消皆关乎脾也，脾虚是糖尿病发病的中心环节，治疗糖尿病必须重视对脾的治疗。

糖尿病属于代谢问题，而脾在饮食津液代谢中的作用居于首要位置。脾居中土，是气机升降的枢纽，亦是津液精微升降输布的枢纽。脾为肺之母，脾虚土不生金，肺津生化乏源，故见口渴。脾在窍为口，脾气亏虚，脾失散精，故虽饮水增多，但饮入之水无以正常输布上乘口窍，故多饮而渴仍不止。脾与胃相表里，二者阴阳燥湿相济，水谷纳运相得，气机升降相因。脾气受损，不能为胃行其津液，以致胃阴不足，胃热炽盛，故见消谷善饥。脾主身之肌肉，脾气虚，水谷精微无以滋养四肢百骸，肌体失养，故虽多食却常见形体消瘦。肾主水，二阴为其窍，故医家多将下消责于肾，然肾主水之功能离不开脾气的协助。消渴患者尿多味甜，甘为脾之本味，脾主升清，脾气亏虚，清气不升，固摄无权，土不制水，水谷精微失其输布而下行，故见小便频数，尿带甜味。故《张氏医通》指出：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾气下脱，为病最重。”

因此糖尿病发病的中心环节在于脾的转输功能失常而引起的水谷津液输布和利用上的不平衡及代谢紊乱状态。脾气亏虚，脾失散精，精不归正化，聚而成浊，继而伤及他脏，上灼肺津，中竭胃液，下耗肾水，继而出现三消之证，三消虽病位在肺、胃、肾，然其本皆在于脾。故张锡钝言：“消渴一证，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也”。

1.3 胰归属于脾，治脾即治胰，为治疗糖尿病的关键 现代医学认为胰岛素分泌和(或)作用缺陷为糖尿病的基本病理改变，胰腺是调控血糖的关键器官。中医经典文献中关于五脏六腑的阐释虽已非常完善,但对胰腺的记载却寥寥无几。熊教授从解剖学、生理功能及现代医学研究成果几方面分析指出，胰腺应归属于中医学脾系范畴，因此治脾即治胰，既然胰腺为糖尿病发病关键，那么治脾应为中医治疗糖尿病的关键。

首先，从解剖学角度来看，《难经·四十二难》言：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”。张锡纯在《医学衷中参西录·治消渴方》中则指出：“西人谓中医不知胰，不知古人不名胰，而名散膏”，指出“散膏”即“胰腺”。“散膏”半斤，按照秦朝的度量衡换算，约合 125 g[8]，现代医学中描述胰腺重量为82～117 g[9]，两者是极其接近的，亦佐证了“散膏”即为“胰腺”，归属于“脾”。其次，从生理功能角度看，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水谷需要经过脾之运化作用化为精微，再通过脾之运行布散，方能得以濡养全身。现代医学认为，胰腺通过分泌胰液、胰岛素和胰高血糖素等，分解饮食中的蛋白质、糖类和脂肪等物质，进而起到调节血糖的作用。这个过程与“脾主运化”的过程高度契合。事实上，血糖即属于“水谷精微”的范畴，胰腺调节血糖即属“脾主运化”的过程，血糖代谢失常即为脾主运化功能失常，脾失散精，使得血糖无法正常输布的结果。大量现代医学研究亦提示，脾虚与2型糖尿病的发病密切相关，治疗糖尿病应重视对脾的治疗。徐江红等[10]统计分析2型糖尿病胰岛素抵抗中医证型分布规律发现其中脾虚湿瘀证占比最多；岳仁宋等[11]认为“脾气散精”功能失常是引起血糖波动的原因，调理脾胃是保持血糖稳定的第一要素；刘小溪等[12]指出肠道菌群变化可以影响机体代谢而引起胰岛素抵抗和肥胖，通过益气补脾法可以有效改善脾虚型2型糖尿病患者的肠道菌群失调及血糖、血脂代谢，有益于糖尿病患者的预后；余臣祖等[13]以加味六君子汤联合西药用治脾虚痰湿型2型糖尿病患者，结果提示其较单纯西药治疗组在改善胰岛β细胞功能方面疗效更优，益于血糖的控制。以上研究表明脾之功能失常能影响肠道菌群，能引起胰岛素抵抗，从而引起血糖代谢紊乱，脾虚是引起糖尿病的关键因素，治脾有助于胰岛功能的恢复，能有效治疗糖尿病。故糖尿病病在胰，胰归属于脾，治脾即治胰，为治疗糖尿病的关键。

2 从脾论治糖尿病的临床经验

从脾治疗糖尿病关键在于健脾运脾，以助脾散精，使精微得以正常输布，则诸症自除。健脾运脾需补脾气，养脾阴，化脾湿，调节中焦气机，恢复脾之转输功能，使脾气旺而阴自升，脾阴足而诸脏腑得以灌溉。

临床常选用人参、黄芪、白术、山药等药以补脾气，其中人参具有大补元气，补脾益肺，生津止渴之功，能补一身元气，现代药理研究表明人参中的活性成分人参皂苷能增加胰岛素的分泌、提高机体对胰岛素的敏感性、提高脂肪和肌肉组织对葡萄糖的摄取、抑制肠道对葡萄糖的吸收和抑制肝细胞中葡萄糖的产生，从而达到降糖的作用[14]。对于气虚较轻的患者，熊教授亦常用党参代替人参以平补脾肺之气，对于夹有阴虚内热之象者，则常以太子参或西洋参代替人参以清补脾肺之气。黄芪为补气要药，与人参同用，能增强补气功效，且其主升，《医学衷中参西录》指出其“能助脾气上升，还其散精达肺之旧也”，黄芪对血糖的调节作用呈双向调节，能维持血糖稳态，对低血糖、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等糖尿病相关并发症均有良好的治疗作用[15]。山药益气养阴，能补脾肺肾三脏，《神农本草经》指出其能“补中益气力，长肌肉”，对糖尿病症见形体消瘦者尤为适用。山药与黄芪是治疗糖尿病常用的药对，张锡纯、施今墨多将二者配合用治糖尿病肾病，现代研究提示二者配伍除能降低血糖外，还能控制血清尿素氮和肌酐水平，能改善糖尿病患者的肾脏病理学改变[16]。白术味苦而甘，《本草求真》言其“既能燥湿实脾，复能缓脾生津，湿燥则脾实，脾缓则津生。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也”。另外，对口干、烦渴的患者，少佐沙参、玉竹、葛根等品以养脾阴，使阳升而阴应，阴阳相济。脾属土，喜燥恶湿，故治脾必治湿，临床常使用茯苓、扁豆、薏苡仁等药以健脾祛湿，砂仁辛温芳香醒脾，使湿不困脾，水去脾自健。脾虚津液分布障碍，易聚湿成痰，可予陈皮理气化痰，与黄芪、白术相配合，以调节中焦气机，恢复脾之转输功能，使水谷精微得以正常利用。

3 病案举例

赵某某，女，60岁，2013年10月22日初诊。主诉：口干多饮半年余。2013年3月12日我院OGTT试验：FBG：8.16 mmol/L，2hBG：16.76 mmol/L；HbA1c：7.8%。诊断为2型糖尿病，口服格华止0.5g 3次/d+拜唐苹50 mg 3次/d控制血糖，期间空腹血糖波动在6～8 mmol/L，餐后血糖波动在8～12 mmol/L。因患者自我感觉欠佳，遂来诊。症见：神疲，乏力，面色萎黄，形体偏胖，口干多饮，平素多痰，色白质稀，易汗出，腹胀，无双下肢浮肿，无视物模糊，纳呆，眠差，大便烂，小便调。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑细。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴(证属脾虚湿蕴)，治宜健脾祛湿。方药：党参、黄芪、山药、首乌藤各30 g，白术、茯苓、薏苡仁各15 g，白扁豆、陈皮、桔梗各10 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草5 g。水煎服，1剂/d，早晚两次分服，共14剂。西医降糖方案同前，嘱配合饮食、运动控制血糖。

2013年12月12日二诊，精神、面色转佳，汗出较前减少，腹胀缓解，胃纳转佳，二便正常。自测空腹血糖波动在4～6 mmol/L，餐后血糖波动在8～10 mmol/L。予调整降糖方案为格华止0.5 g 2次/d,拜唐苹50 mg 3次/d，中药守方续服14剂。

2014年1月14日三诊，已无神疲乏力、自汗盗汗、咳痰，无腹胀，口干喜饮较前缓解，纳眠可，二便调。自测空腹血糖波动在4～6 mmol/L，餐后血糖波动在6～8 mmol/L。予停用格华止，中药予前方基础上去黄芪、首乌藤，党参、山药各减15 g，连服14剂。

2014年2月25日四诊，自测空腹血糖波动在4～6 mmol/L，餐后血糖波动在5～7 mmol/L。已无明显不适症状。予停用拜唐苹，守方续服14剂，随访至今，血糖水平稳定无复发。

按：本案患者久居岭南湿地，湿气困遏脾气，加之平素饮食不节，喜食肥腻之品，损伤脾胃，脾气虚弱不能正常运化水谷精微，脾失散精，津液不能正常输布，聚湿成痰，故患者表现为口干多饮、体型肥胖、腹胀、纳呆、神疲乏力、多痰、大便异常、舌淡胖、苔白腻、脉滑细等脾虚湿蕴之象，而无糖尿病典型的多食、多尿、消瘦症状。治以健脾祛湿，方选参苓白术散加减，参苓白术散是培土生金法的代表方，方中以党参、黄芪、炙甘草补益脾胃之气，配以茯苓、扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，辅助白术，既可健脾，又能渗湿，加砂仁之辛温芳香醒脾，陈皮理气化痰，以助中州运化，使上下气机贯通，考虑患者眠差，予首乌藤养心安神，桔梗引药上行，诸药合用，使脾气旺而运化健，脾阴足而精自生，中焦气机畅达，则饮食之精微通五脏，达六腑，四肢百骸皆得其养。服药两周，精神、胃纳及腹胀症状均明显好转。服药1个月，神疲乏力、自汗盗汗、腹胀等不适症状已无，纳眠正常，口干多饮明显缓解，提示脾气逐渐恢复，予去黄芪、首乌藤，党参、山药减量，服用两周后，已无明显不适，守方续服两周巩固疗效。前后共服药8周，期间各不适症状均得到改善，且在逐渐减少西药用量甚至停用西药后能维持血糖控制平稳。

4 小 结

糖尿病的发病率及并发症的发生率均呈逐年上升趋势，大大的影响了人们的生活质量。熊莉华教授从中医学角度出发，认为脾统四脏，是五脏六腑之本，脾的功能失常是糖尿病起病的关键。糖尿病典型的“三多一少”症状皆与脾的功能失常有关，并结合现代医学的认识，从解剖学、生理功能及现代医学研究成果来分析，指出现代医学中负责糖代谢的关键器官胰腺应归属于中医学脾系范畴，故治脾亦即治胰，为治疗糖尿病的关键。从脾治疗糖尿病应以健脾运脾为基本治疗原则，常用人参、黄芪、白术、山药、沙参、茯苓、砂仁、陈皮等药配合以补脾气，养脾阴，化脾湿，调节中焦气机，恢复脾之转输功能，使水谷精微得以正常利用。本文结合临床病案来分析熊莉华教授从脾论治糖尿病的理论思想及实践经验，为临床运用中医药治疗本病提供了可行的思路和方法。