基于癌毒理论探讨肿瘤患者兼见不寐的相关治疗*

郭天灏，周红光,2△，霍介格

1.南京中医药大学第一临床医学院肿瘤研究所(江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心)(南京 210023)；2.南京中医药大学附属医院肿瘤内科(南京 210029)；3.南京中医药大学附属中西医结合医院(南京210028)

恶性肿瘤的发病率和死亡率逐年增长[1]。时至今日，现代医学对其发病机制仍不能完全清晰阐述[2]。恶性肿瘤严重影响着患者的生命质量和生活质量。据统计，许多肿瘤患者长期受失眠等症状困扰[3]。

癌毒病机理论体系是中医认识和辨治肿瘤的基础之一，它是在国医大师周仲瑛教授首提的“癌毒”学说基础上，被不断丰富完善。在该理论体系中，癌毒被认为是肿瘤发生、发展的关键因素。正虚是癌毒形成的先决条件，其又受多种因素诱导[4]。癌毒生成后，留结某处，阻碍经络气机运行，津液不能正常输布则留结为痰，血液不能正常运行则停留为瘀，癌毒与痰瘀搏结，则形成肿块[5]。由此，在癌毒病机理论体系的指导下，以“抗癌祛毒、扶正祛邪”为肿瘤的基本治疗原则，辨治肿瘤，临床常取得较好效果[6]。失眠症状属中医不寐范畴，中医治疗亦有较好疗效[7]。

1 癌毒病机理论与不寐

1.1 癌毒病机理论概述 癌毒病机理论体系，是在国医大师周仲瑛教授根据其六十余年临床实践，于上世纪90年代率先提出的“癌毒”学说基础上，经不断丰富完善而逐步形成。在癌毒病机理论中，“癌毒”是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成，是导致癌症的一类特异性致病因子[7]。癌毒是肿瘤发生、发展的关键[8]。正虚是癌毒形成的先决条件，正气亏虚，更无力制约癌毒，而癌毒愈强，又愈益耗伤正气，如此形成恶性循环。

1.2 不 寐 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。不寐的病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。不寐的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴[9]。可以理解为阴较之于阳的绝对或相对不足，或者阳较之于阴的相对或绝对的偏盛。病理性质有虚实之分。实者多因邪气内盛，心神被扰，具体可为肝火扰心、痰热扰心、食滞内停等；虚者多因阴血亏虚，心神失养，具体可为心脾两虚、心胆气虚、心肾不交等[10]。根据不寐的具体表现，可辨相应证候，并据此论治开方。

1.3 肿瘤患者不寐的证机特点 《黄帝内经·素问·刺法论》中云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”正虚是癌毒形成的先决条件，癌毒正是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成的[7]。癌毒产生后，既耗伤人体正气;又阻碍机体内气机运行：致津液不能正常输布气化留结为痰，血液不能正常运行而成瘀。进而癌毒与机体血瘀痰湿相搏结，随着毒邪的流传、病程的进展，致正虚不断加重而形成恶性循环[11]。例如积聚，如《诸病源候论》中云：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也”。在肿瘤发生、发展的过程中，机体与内外环境之间的动态平衡状态被打破，进而导致阴阳失调，具体可表现为阴阳偏胜、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳转化，甚至阴阳格拒、阴阳亡失[12]。《黄帝内经·素问·生气通天论》中云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。” 不寐正是由于阴阳失调，阳盛阴衰，阴阳失交所致。由此可见，导致肿瘤产生的病机以及肿瘤发生、发展过程中的病理变化是有可能导致不寐的产生。这亦与现代研究结果：包括失眠在内的睡眠障碍在肿瘤患者中很常见[3-6]，基本相符。

2 肿瘤患者兼见不寐的综合治疗

虽然失眠与恶性肿瘤的发病率、死亡率和进展率之间是否存在关联[13]尚存在争论，但失眠的存在显然降低了肿瘤患者的生活质量[14]。因此对其进行综合治疗十分必要，包括药物治疗以及非药物治疗。常用的化学药物包括非苯二氮卓类催眠药、苯二氮卓类、抗抑郁药、抗组胺药等，临床上通常将其作为治疗失眠的首选[15]。然由于传统治疗的局限性，癌症相关失眠的治疗已被证明是困难的，并且对于这类患者，不鼓励使用镇静催眠药[16]。而非药物治疗是安全的，并已证明可有效地治疗失眠，应被视为失眠治疗的第一步，但是非药物治疗通常未得到充分利用。这些治疗干预措施包括睡眠卫生、睡眠限制、刺激控制、放松和认知行为疗法等[17]。在中国大陆地区，由于传统观念以及机构设置等问题，多数临床医生不得不承担患者心理疏导等非药物治疗的任务。由于患者人数众多，医患沟通的相对缺乏，加之许多医生没有接受过相关非药物治疗干预措施的专业培训，镇静催眠药仍被广泛使用。

中医由于“望闻问切”的参与，增加了医患之间沟通交流，且中医辨证论治，开方处药再综合针灸、推拿等治疗，临床常取得较好效果[18]。在癌毒病机理论体系的指导下，以“抗癌祛毒、扶正祛邪”为肿瘤的基本治疗原则，辨治肿瘤。按照《医宗必读·积聚》总体分为初期、中期、末期，抗癌祛毒贯穿始终[19]，扶正、祛邪根据具体分期情况有所侧重。因肿瘤往往是由多个病机要素所致，于是在以“抗癌祛毒”为核心的基础上，结合患者情况综合考虑，立足辨证，常采取复法组合，倡导复法大方[20]。在对肿瘤患者兼见不寐进行治疗时，辨证论治，在抗癌祛毒的基础上复合安神定志等法，佐以安神之品，如茯神、柏子仁、夜交藤、远志、合欢皮等，以到达消癌解毒，补虚泻实，调整阴阳，以平为期[14]。

治疗时应理性看待镇静催眠药的使用，如患者并无使用史，则不应将其作为治疗失眠的首选，而应采用中医综合治疗，包括中药汤剂、针灸推拿、耳穴贴敷等，并在有条件的情况下，鼓励患者进行包括认知行为疗法等在内的非药物治疗干预措施。如患者有镇静催眠药等使用史，不宜骤然停用，否则容易造成患者焦虑心理，不利于治疗；应在中医综合治疗以及非药物治疗干预措施的过程中，通过充分的医患沟通，树立患者信心，既而逐步减量，最终停用镇静催眠药，并以中医综合治疗以及非药物治疗干预措施巩固疗效，以防不寐复发。

3 临床运用举隅

患者周某，男，77岁，前查胸部CT示：左肺下叶结节，于2019年6月在全麻下行VATS(电视辅助胸腔镜手术)肺下叶切除+纵隔淋巴结系统清扫术。术后病理：左下肺叶切除标本：中分化腺癌(腺泡型40%，腺泡型及乳头型60%)，肿块大小约2.2 cm×1.8 cm×1.2 cm，支气管切缘(-)，脉管(-)，淋巴结未见癌转移，术后恢复可。

2019年10月10日首诊：目前患者失眠严重，入睡困难，咳稀白痰，耳鸣明显，胸闷喜叹气，纳谷可，二便正常，手足心汗出。苔薄黄，舌质暗红；脉右细左弦缓。辨证为肝郁气滞痰阻，心神失养。治以疏肝理气化痰，安神定志，消癌解毒。拟方：柴胡、香附、石菖蒲、远志各6 g，广郁金、川芎各10 g，白蒺藜12 g，合欢皮、丹参、白花蛇舌草、茯神、太子参各15 g；檀香(后下)、砂仁(后下)各3 g，酸枣仁20 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2019年10月24日二诊：患者诉药后仍手足心汗出，但夜寐改善，咳痰少，耳鸣改善，胸闷叹气减少，纳谷可，二便正常。苔薄白，舌质淡红中有裂纹；脉右细左弦。守方改柴胡10 g；加玫瑰花(后下)6 g，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g，继服14剂。

2020年1月2日三诊：患者诉后续未服中药汤剂，现入寐难，入寐后则熟睡，耳鸣如前，胸闷喜叹气，纳谷可，二便正常。苔薄白，舌质淡红；脉两关上弦。10月10日方加玫瑰花(后下)6 g，山萸肉、柏子仁各10 g；去檀香，继服14剂。后患者诸症好转，守方调理，巩固疗效。

按：肺癌是中国乃至全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，本案患者罹患肺癌后，经手术治疗，对正气造成一定损伤，然由患者体质，故见症主要偏实。肝郁气滞痰阻故见咳稀白痰，耳鸣明显，胸闷喜叹气，手足心汗出等症；肝气郁结、心神失养故见失眠严重，入睡困难等症。《内经》中言：“肝藏魂，主情志，喜条达，恶抑郁。若数谋不决或情志不畅则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐”。故以柴胡、香附、广郁金、白蒺藜、合欢皮等疏肝理气化痰；茯神、远志、酸枣仁等安神定志；檀香既可行气，又可镇定安神；此外以太子参、白花蛇舌草等扶正祛邪，消癌解毒。患者二诊时症状改善，且仍有手足心汗出，故增加柴胡用量且加玫瑰花以行气解郁，煅龙骨、牡蛎镇惊安神，敛汗。需要注意的是不寐除了是一个持续性的问题外，还具有很高的复发性[3]。患者停药后，出现入寐难，结合舌脉考虑患者仍有肝气郁结，故加玫瑰花行气解郁，山萸肉补益肝阴，柏子仁养心安神。中药坚持调理，巩固疗效，以防复发。

4 总结与展望

在癌毒病机理论指导下，辨治肿瘤，综合治疗肿瘤患者兼见不寐，可取得较好疗效[12]。非药物治疗干预措施虽然被报道有效，但在我国的使用率仍较低，应尽快完善并推广使用。由于缺乏合理的转诊机制以及大众的传统观念限制，目前罕有相应的渠道供给对非药物治疗持续性失眠的患者去转诊相应的睡眠专家。而基于互联网的干预措施有着较大发展空间，由于其具有高效性、便利性并且保护隐私[21-22]。在临床上治疗相关患者时，应注意灵活运用中西医理论，辨证地看待肿瘤与不寐之间的主次矛盾关系问题，进而展开综合治疗；通过充分的医患沟通，为患者树立信心，积极进行治疗。

虽然不断有中医治疗肿瘤患者兼见不寐的有效病案被报道，亦有一些相关的临床研究[23]，但是由于中药汤剂成分复杂[24]，加之目前多数临床研究因样本量较少、观察周期较短等问题，所得结果的信服度仍然有待提高。中医学者在中医药相关研究中，除了需遵循科学严谨的思路开展，亦需要在中医药理论的指导下进行。