Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎患儿环磷酰胺诱导治疗3和6个月后序贯吗替麦考酚酯的非随机对照试验

魏骐骄 王长燕 李 冀 王 薇 宋红梅

系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的、以免疫炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。儿童与成年人相比，更容易累及肾脏，是导致患儿死亡最常见的原因之一，预后较差[1]。目前，国内对肾脏病理类型为Ⅲ型或Ⅳ型的狼疮性肾炎(LN)患儿的治疗方案不尽相同[2]。我国一项回顾性研究分析发现，在Ⅲ或Ⅳ型LN中，吗替麦考酚酯(MMF)和环磷酰胺(CTX)诱导缓解疗效无明显差异[3]。2项国外研究也表明，MMF及CTX对增殖性LN患者诱导治疗的转归亦无明显影响[4, 5]。但对于选用CTX进行诱导治疗的患儿，尚不清楚CTX治疗3个月和 6个月后序贯MMF对疗效及不良反应结局是否有影响。

1 方法

1.1 研究设计 非随机对照试验。选择Ⅲ型或Ⅳ型LN患儿，在患儿家长充分知晓CTX诱导治疗3个月(A组)和6个月(B组)后序贯MMF不同方案利弊的前提下，根据家长意愿入A组或B组，考察两组疗效和随访12个月时药物不良反应事件。

1.2 CTX诱导3和6个月后序贯MMF方案 糖皮质激素治疗(口服泼尼松2 mg·kg-1·d-1，最大剂量60 mg·d-1和静脉注射甲基强的松龙15～30 mg·kg-1·d-1，最大量500 mg·d-1，持续3 d，每周1次，连用2周); 静脉CTX冲击治疗(每2周1次，每次持续2 d，8～12 mg·kg-1·d-1，每次最大剂量1 g)。A组患儿应用CTX治疗3个月后序贯MMF [20～30 mg·kg-1·d-1]; B组患儿应用CTX治疗3个月后改为每月1次静脉CTX冲击治疗，连用3个月后序贯MMF治疗[20～30 mg·kg-1·d-1]。口服泼尼松6～8周，依据治疗效果逐渐减量，直至达到5～10 mg ·d-1的维持剂量。其他免疫抑制剂，如羟氯喹作为额外基础治疗。

1.3 纳入标准 同时满足以下条件：①根据国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/RPS)推荐标准，肾活检病理分型为Ⅲ型或Ⅳ型LN[6]; ②年龄≤18周岁；③全部的随访时点入我院行观察指标的采集。

1.4 排除标准 ①诱导缓解时未选用CTX冲击治疗患儿；②CTX冲击治疗后序贯免疫抑制剂为非MMF患儿。

1.5 结局指标 于实施A或B方案前、治疗3、6和12个月时均要求入中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科(我院)行相关检查，对疗效、系统性红斑狼疮疾病活动性评分(SLEDAI)和药物不良事件进行评估。

1.5.1 主要结局指标 有效率。通过如下指标反映有效率(完全缓解+部分缓解)：完全缓解：血常规、肾功能、白蛋白、血沉正常，补体C3≥0.73 g·L-1，C4≥0.1 g·L-1，抗ds-DNA抗体免疫荧光法和ELISA法检测双阴性，且24 h尿蛋白定量<150 mg。部分缓解：达到以下任意1项，①24h尿蛋白定量较治疗前降低50%，而且总量<3.5 g·24 h-1，②血肌酐和尿蛋白/肌酐较治疗前改善50% , ③血肌酐较治疗前改善50%，尿蛋白/肌酐<1.0，实验室检测均较治疗前有改善。

1.5.2 次要结局指标 (1)与CTX相关的不良事件：①临床诊断肺炎和外周血培养阳性的败血症；②胃肠道不适：除外急慢性胃肠炎的情况下，主要表现为恶心、呕吐等；③月经周期：用药前规律，用药后不规律；④脱发：除外狼疮所致的与应用CTX有关的脱发⑤；应用CTX后出血性膀胱炎；⑥除外狼疮和病毒感染所致的与应用CTX后的WBC<4×109·L-1。(2)SLEDAI评分。

2 结果

2.1 一般情况 2012年1月至2018年1月于我院儿科诊断LN、年龄≤18岁患儿118例，其中45例未行肾活检，73例行肾活检，肾脏病理类型为非III型或IV型(包括I型、II型、V型、III+V型、IV+V型)32例，41例中诱导缓解时未选用CTX冲击治疗患儿4例、CTX冲击治疗后序贯免疫抑制剂为非MMF患儿4例。符合本文纳入和排除标准的33例患儿进入本文分析。表1显示，A组和B组在发病年龄，肾活检年龄，性别，发病季节，居住环境，肾脏病理类型和自身免疫性疾病(1型糖尿病、SLE、甲状腺疾病、类风湿性关节炎、结缔组织病[20])家族史差异均无统计学意义。需要说明的是，A组1例在3个随访时点均在当地医院行实验室检查带化验单来随访，B组1例在6个月时到外院随访，行ITT分析，实验室检查指标和SLEDAI评分以最差结果统计。

2.2 A和B组不同时点指标的比较 表2显示，A组患儿CTX诱导缓解治疗3个月后与B组患儿治疗6个月后相比除Hb水平较低外，其他指标两组治疗前、治疗结束时(A组3个月、B组6个月)和治疗后12个月差异均无统计学意义。

2.3 两组疗效比较 图1显示，在治疗3个月时两组患儿治疗有效率差异无统计学意义。诱导缓解治疗3个月后继续用CTX冲击治疗的患儿与序贯MMF治疗的患儿在治疗后6个月及12个月时治疗有效率差异亦无统计学意义(P=0.68)。3个月时A组[(94.0±20.5)mg·kg-1]和B组[(104.1±34.8)mg·kg-1]患儿CTX累积用量差异无统计学意义(P=0.39)，治疗有效率分别为66.7%和90.5%，差异无统计学意义(P=0.10)。6个月时A组和B组[(143.5±41.1)mg·kg-1]患儿CTX累积用量差异有统计学意义(P<0.01)。治疗有效率分别为83.3% 和95.0%，差异无统计学意义(P=0.27)。分别以3个月及6个月时CTX平均累积量与治疗有效率作相关性分析发现，两者间无明显相关性(r=0.95，P=0.051)。表3显示，A组治疗3个月时和

表1 两组患儿一般情况比较

注 自身免疫疾病家族史包括1型糖尿病，SLE，甲状腺疾病，类风湿性关节炎和结缔组织病。两组间发病年龄、肾活检年龄比较采用Mann-WhitneyU非参数检验。性别、发病季节、居住环境、肾脏病理类型、家族史比较采用χ2检验

表2 不同治疗时间点两组间实验室指标的比较

注P1为A、B两组治疗前相比，P2为A组3个月与B组6个月相比，P3为A、B两组治疗后12个月相比；各个治疗时间点两组间白细胞、血红蛋白、血小板、肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白定量比较采用独立样本t检验,血沉、抗ds-DNA抗体、补体C3和补体C4比较采用χ2检验

图1两组治疗3和6个月时疗效和CTX累积量

注 两组间治疗有效率曲线差异比较采用Log-rank检验

表3 不同治疗时间点两组间有效率的比较(n)

注 A组与B组有效率的比较采用χ2检验；1)：P1=0.09；2)：P2=0.27

B组治疗6个月时有效率(完全缓解+部分缓解)差异无统计学意义(66.7%VS90.5%，P=0.09)，A组和B组治疗12个月时有效率差异亦无统计学意义(100%VS90.5%，P=0.27)。

2.4 两组不良反应发生率比较 B组1例患儿到外院随访，未统计其不良反应的情况。表4显示，两组总的药物不良反应发生率差异无统计学意义，药物不良反应主要表现为WBC<4×109·L-1、感染、胃肠道不适、月经不规律，但两组均未出现因使用CTX所致的脱发及出血性膀胱炎。

表4 两组间药物不良反应的比较[n(%)]

注 两组间药物不良反应比较采用χ2检验

3 讨论

肾脏是SLE最常累及的器官，严重影响疾病的活动及预后。目前对于LN的治疗主要分两个阶段：诱导缓解治疗和维持治疗[7, 8]。诱导缓解治疗药物主要为糖皮质激素及免疫抑制剂，其中常用的免疫抑制剂为CTX及MMF。CTX的烃基可与人体DNA结合，使得血清DNA-抗DNA相关复合物的含量下降，减少在肾小球内沉积，从而达到治疗目的，但不良反应严重，尤其对性腺的毒性较大，对儿童CTX的使用更应慎重[9, 10]。MMF是一种新型免疫抑制剂，它可减少自身抗体、抗DNA抗体的产生，从而减少免疫复合物的生成，从而达到治疗目的。因其对骨髓、性腺抑制作用较小，所以适用于儿童使用[11]。2016版儿童LN诊治循证指南提出，诱导缓解治疗阶段首选糖皮质激素+CTX冲击治疗。为避免CTX的严重不良反应，尤其避免远期性腺损害，指南建议CTX的累积剂量达到150～250 mg·kg-1时改用MMF继续治疗[12, 13]。在临床实际工作中，由于部分患儿家长担心CTX的远期不良反应，虽然CTX的累积剂量未达到150～250 mg·kg-1，我们仍予序贯MMF继续治疗。本研究比较了CTX诱导治疗3个月和6个月后序贯MMF两组LN患儿的疗效及不良反应结局。

本研究显示两组患儿在性别分布、发病年龄、肾活检年龄、肾脏病理类型、发病季节、居住环境及家族史发生率等方面差异均无统计学意义，且在治疗前、治疗3个月时两组患儿实验室检查结果及治疗的结局指标差异无统计学意义，具有可比性。本研究发现，A组与B组患儿6个月及12个月时的治疗结局指标差异无统计学意义。这与国内报道分别使用CTX和MMF诱导缓解治疗的治疗有效率结果相同[3]。一项美国研究发现，对于Ⅲ型LN患儿，MMF治疗6个月的有效率要优于CTX。CTX组有57%的患儿达到部分缓解，没有患儿完全缓解，而MMF组患儿有66%达到完全缓解，17%达到部分缓解[14]。但有研究并没有发现两种药物在诱导缓解治疗LN在治疗有效性及药物不良反应方面的差异。一项研究报道了两种药物诱导治疗Ⅲ型至V型的LN的疗效及不良反应，发现MMF和CTX组之间在不良事件发生率、感染差异无统计学意义，在LN疗效方面也未发现MMF优于CTX[4]。还有一项研究也得出相同的结论[5]。这可能与种族、肾脏病理类型有关系。但目前尚缺乏关于两种药物诱导缓解治疗儿童LN的大样本随机对照研究。

本研究也未发现两组患儿不良反应发生率的统计学差异，与上述文献报道结果一致。两组患儿主要的药物不良反应包括WBC<4×109·L-1(33.3%vs20.0%，P=0.40)，谷丙转氨酶升高(16.7%vs30.0%，P=0.40)，其他不良反应包括感染、胃肠道不适、月经不规律，其发生率差异均无统计学意义，且两组患儿药物不良反应总发生率的差异亦无统计学意义(58.3%vs60.0%，P=0.93)。有研究发现半数以上的SLE患者接受CTX治疗后会出现卵巢早衰，其中20岁以下的发生率为13%[15-17]。本研究为短期随访研究，尚无长期性腺抑制发生率的相关随访数据。

本研究发现CTX诱导缓解治疗3个月和6个月后序贯MMF对于患儿预后及不良反应发生率差异无统计学意义，可以更好地为儿童LN治疗方案提供依据。但本研究样本量相对较少，两种药物在诱导缓解治疗时是否存在疗效及不良反应的显著差异，以及何时停用CTX，序贯MMF的治疗，仍需要更大样本的、前瞻性随机对照研究。