连续血糖监测系统对2型糖尿病患者血液透析相关低血糖的监测效果

应漂

[摘要] 目的 探討连续血糖监测系统（CGMS）对2型糖尿病患者血液透析相关低血糖的监测效果。 方法 选择2018年1月～2019年3月在我院接受透析治疗的23例2型糖尿病患者作为研究对象，应用CGMS系统评估患者72 h内血糖变化和低血糖发生率，观察 HbA1c水平与CGMS监测指标的相关性。 结果 相关性分析显示，CGMS检测的平均血糖水平与HbA1c存在相关性（P<0.05），180 mg/dL以上血糖曲线下面积（AUC180）、平均餐后最高血糖（MPMG，指餐后4 h内最高血糖平均值）也与HbA1c存在相关性（P<0.05），而葡萄糖偏移指数（MAGE）与HbA1c不存在相关性（P>0.05）。减少用药剂量的患者和未减少用药剂量的患者监测24 h、48 h、72 h CGMS检查数据比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。23例患者共有13例患者出现24次低血糖发作，18次发生于24 h内，10次发生于透析期间或3 h内。 结论 CGMS用于合并T2DM的ESRD患者血液透析期间血糖监测有助于通过对血糖值动态变化分析低血糖发生的规律，为制定个体化方案和降低血糖反应具有指导意义。

[关键词] 终末期肾病;血液透析;2型糖尿病;低血糖;连续血糖监测系统

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）30-0086-04

Monitoring effect of continuous blood glucose monitoring system on hemodialysis-related hypoglycemia in the patients with type 2 diabetes

YING Piao

Department of Nephrology， Jinhua Guangfu Cancer Hospital in Zhejiang， Jinhua   321000， China

[Abstract] Objective To investigate the monitoring effect of continuous blood glucose monitoring system （CGMS） on hemodialysis-related hypoglycemia in the patients with type 2 diabetes. Methods 23 patients with type 2 diabetes who underwent hemodialysis in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected as subjects. The CGMS system was used to assess the incidence rate of blood glucose changes and hypoglycemia within 72 hours. The correlation between HbA1c levels and CGMS monitoring indicators was observed. Results Correlation analysis showed that the average blood glucose level detected by CGMS was correlated with HbA1c（P<0.05）. The area under the blood glucose curve above 180 mg/dL （AUC180） and the average postprandial maximum blood glucose （MPMG， the mean value of the highest blood glucose within 4 hours after a meal） were also correlated with HbA1c（P<0.05）. There was no correlation between mean amplitude of glucose excursion（MAGE） and HbA1c（P>0.05）. There was no statistically significant difference in the data of 24 h， 48 h， and 72 h CGMS between the patients who reduced the dose and the patients who did not reduce the dose（P>0.05）. Among 23 patients， there were 24 episodes of hypoglycemia in 13 patients， with 18 episodes within 24 hours， and 10 episodes during hemodialysis or within 3 hours. Conclusion CGMS is used in ESRD patients complicated with T2DM. Blood glucose monitoring during hemodialysis can help analyze the regularity of hypoglycemia by dynamic changes in blood glucose levels， which is of guiding significance for the development of individualized protocols and lowering blood glucose response.

[Key words] End-stage renal disease; Hemodialysis; Type 2 diabetes; Hypoglycemia; Continuous blood glucose monitoring system

糖尿病肾病（DN）是2型糖尿病常见的并发症，也是导致终末期肾病（ESRD）的常见病因，约占ESRD发病率的36.39%，是导致发展中国家慢性肾功能衰竭的主要原因[1]。ESRD主要治疗方式依赖于血液透析，接受维持性血液透析的DN患者通常会暴露于糖尿病的其他并发症中，糖尿病的慢性并发症由高血糖引起，但因为患者胰岛功能受损和严格血糖控制的实施，血糖变异性和低血糖成为临床常见的并发症[2]。接受血液透析的DN患者血糖波动大，高血糖与心血管事件和死亡率增加相关，虽然目前有关指南对血液透析患者的血糖控制目标尚未明确的标准，但多数研究[3-4]显示合理的血糖控制是血液透析患者生存率的预测指标，随着血糖水平接近于正常，低血糖的风险增加。目前国内常用的PD液含有葡萄糖，可一定程度降低低血糖的风险，但葡萄糖负荷的增加使透析期间血糖波动更为复杂，低血糖风险的控制更为棘手[5]。实时动态血糖检测系统（CGMS）可全面、系统、动态地反映患者24 h血糖变化，在及时发现2型糖尿病患者低血糖及无症状低血糖方面的价值已得到多项研究[6-7]证实，但较少见在2型糖尿病透析患者中的应用效果报道。本研究采用CGMS技术探讨其对2型糖尿病患者的血液透析相关低血糖的监测效果，旨在为2型糖尿病透析患者提供更好的抗糖尿病治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年3月在我院接受透析治疗的2型糖尿病患者作为研究对象，纳入标准：①符合ESRD诊断标准[8]，接受维持性透析，透析龄≥3个月，每周行规律行3次透析，透析液含100～200 mg/dL葡萄糖;②符合2型糖尿病的诊断标准[9];③既往未应用过CGMS检测;④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①精神疾病、认知功能障碍等患者，依从性差者;②合并恶性肿瘤、严重肝功能衰竭、肺功能衰竭等疾病，生存时间预计<6个月者;③拟纳入或已纳入其他临床研究者。共纳入患者23例，患者平均年龄（68.25±9.26）岁，性别：男11例，女12例，平均体质量指数（23.54±3.08）kg/m2，平均腰围（86.3±8.2）cm，糖尿病平均病程（13.08±5.16）年，平均透析龄（38.08±14.26）个月，平均血尿素氮（45.42±16.08）mg/dL，平均血红蛋白（11.28±1.48）g/dL，平均糖化血红蛋白（8.54±1.86）%，心血管疾病20例，糖尿病視网膜病变5例，干预方式：胰岛素13例，口服降糖药物5例，胰岛素联合口服降糖药物5例。

1.2 研究方法

应用72 h CGM系统（CGMS GOLD，美国美敦力公司），CGMS由葡萄糖感应器、线缆、血糖记录器、信息提取器、分析软件等组成，感应器置入患者腹部脐周皮下，通过与皮下组织间液中的葡萄糖发生化学反应，产生电信号，每10秒记录一次电信号，5 min获得的平均血糖值，监测血糖值的范围为40～400 mg/dL，患者连续使用72 h，即可获得72 h内血糖连续动态变化的完整资料，研究中由有经验的护理人员为指导患者连续佩戴72 h后采用Minimed Solutions软件2.0b版本下载数据。佩戴期间患者每天4次采用毛细血管血糖测试进行校准。并记录研究期间饮食、药物、运动和低血糖发作的时间和频率。记录患者24 h的平均血糖、平均餐后最高血糖（MPMG，指餐后4 h内最高血糖平均值）、180 mg/dL以上血糖曲线下面积（AUC180）、葡萄糖漂移平均振幅（MAGE）、低血糖发生率，低血糖定义为20 min内血糖读数<80 mg/dL[10]，计算患者低血糖发生的频率和持续时间。研究期间由营养师分析患者饮食情况，记录患者的热量和碳水化合物摄入量。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0进行统计学数据分析，经检验本研究计量资料符合正态分布，重复测量数据采用重复测量数据方差分析，相关性分析采用Spearman分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者HbA1c水平与CGMS监测指标的相关性

为减少低血糖发生率，有9例患者降低了胰岛素或口服降糖药物的剂量，剂量减少20%～50%者有5例，>50%者有4例。相关性分析显示，CGMS检测的平均血糖水平与HbA1c存在相关性（P<0.05），AUC180、MPMG也与HbA1c存在相关性（P<0.05），而葡萄糖偏移指数（MAGE）与HbA1c不存在相关性（P>0.05）。见图1。

2.2 患者CGMS检查数据的变化

减少用药剂量的患者和未减少用药剂量的患者CGMS监测24 h平均血糖分别为（255.38±38.36）mg/dL和（257.34±33.64）mg/dL，AUC180分别为（64.65±17.69）和（65.37±15.72），MAGE分别为（151.68±46.68）mg/dL和（148.72±45.36）mg/dL，MPMG分别为（298.68±46.68）mg/dL和（288.72±45.36）mg/dL;减少用药剂量的患者和未减少用药剂量的患者CGMS监测48 h平均血糖分别为（258.72±37.46）mg/dL和（260.46±31.39）mg/dL，AUC180分别为（64.65±17.69）和（58.53±17.65），MAGE分别为（153.57±39.65）mg/dL和（149.95±45.93）mg/dL，MPMG分别为（284.59±47.27）mg/dL和（280.61±45.57）mg/dL;减少用药剂量的患者和未减少用药剂量的患者CGMS监测72 h平均血糖分别为（263.87±31.74）mg/dL和（254.58±33.19）mg/dL，AUC180分别为（66.27±18.92）和（56.85±18.59），MAGE分别为（150.18±34.96）mg/dL和（151.74±52.49）mg/dL，MPMG分别为（280.47±38.52）mg/dL和（274.95±39.91）mg/dL，差异均无统计学意义（P>0.05）。见图2。

2.3 患者低血糖发生率

按照CGMS监测值<80 mg/dL 20 min的标准，23例患者中共13例患者出现24次低血糖发作，18次发生于24 h内，10次发生于透析期间或3 h内，16例发生于白天，7例发生于夜晚，最低监测值范围42～77 mg/dL，13例患者中仅7例存在低血糖癥状，可通过毛细血管血糖检测验证，6例患者不存在低血糖症状，未能通过毛细血管血糖检测验证。本研究中9例调整治疗剂量的患者中3例发生4次低血糖反应，未调整治疗剂量的14例患者中9例发生20次低血糖反应。

3 讨论

HbA1c是由葡萄糖特异性与血红蛋白13链N端缬氨酸稳固结合而形成，结合反应具有不可逆性，可反应患者近3个月血糖抗制水平，常用于糖尿病治疗疗效监测和血糖控制水平评估[11]。但HbA1c在临床应用中存在局限性，易受到妊娠、血红蛋白病、溶血、血红蛋白生存周期的影响，ESRD患者血尿素水平升高导致氨甲酰化HbA1c水平升高、红细胞寿命缩短、低蛋白血症等均可影响HbA1c检测的准确性[12]。部分研究[13]显示，接受血液透析的ESRD患者平均血糖水平与HbA1c相关性较弱。但Freedman BI等[14]研究显示，在腹膜透析患者中HbA1c更能体现患者真实的血糖水平。Riveline JP等[15]采用CGMS对血液透析患者动态血糖进行监测结果则显示，HbA1c与患者的平均血糖水平显示相关。本研究通过72 h CGMS结果显示，HbA1c与CGM测定的平均血糖和MPMG显著相关，与Riveline结果一致。血糖变异性指血糖水平的波动范围，即峰值和谷值之间的非稳定状态，血糖变异性增加可因为反复血糖波动加重胰岛β细胞损伤和血管功能损伤，并与餐后胰岛B细胞功能障碍相关[16]。Kazempour AS等[17]研究显示，透析当日平均血糖水平降低。本研究中，在连续测量的3 d中，未观察到患者CGMS平均血糖水平的差异，考虑可能与本研究中患者纳入病例数较少有关。

研究显示，血糖降低时激活胰高血糖素和肾上腺素分泌的血糖阈值为65～70 mg/dL，美国糖尿病协会工作组将低血糖阈值水平定义为70 mg/dL[18]。但有研究[19]认为神经系统对低血糖反应的阈值高于70 mg/dL，此外，ESRD患者肾功能不全和透析均增加了低血糖发病的风险[20]。本研究考虑了ESRD透析患者血糖特点，将低血糖CGMS监测值阈值定义为80 mg/dL持续20 min，以防止严重低血糖反应对患者的损伤。本研究结果显示，通过CGMS监测共记录到13例患者发生24次低血糖发作，其中75%患者发生于24 h内，有41.67%的患者发生于透析期间或3 h内。Loipl J等[21]对接受血液透析的2型糖尿病患者研究显示，约33%的患者低血糖事件发生于透析期间或3 h内，本研究结果与之相近，考虑与血液透析当日热量和碳水化合物摄入增加相关。本研究中调整用药剂量的患者低血糖发生率较未调整用量的患者有降低趋势，考虑到多数患者低血糖反应发生于24 h内，结果提示，对患者在24 h内临时调整药物用量可能有助于降低血糖反应。

综上所述，本研究通过CGMS用于合并T2DM的ESRD患者血液透析期间血糖监测有助于通过对血糖值动态变化分析低血糖发生的规律，为制定个体化方案和降低血糖反应具有指导意义。

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