PFNA 与DHS+空心钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

郑勇 史法见 赵晓龙 王芳

随着老龄化社会的加剧，髋部、桡骨远端、椎体及肱骨近端等的骨折发病率逐年增加[1-3]。股骨粗隆间骨折是老年患者最易发生的骨折[2，4-6]，且老年患者常合并严重骨质疏松。尽快缓解患者疼痛，恢复下地活动能力对患者治疗极为重要[2-3，7-9]。长期卧床的老年患者，极易出现坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓等并发症，最终可危及生命[10-11]。

老年股骨粗隆间骨折的内固定方法很多，股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是最常用的髓内固定方式，而动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）联合空心钉是髓外固定方式[1-3，5-6，12-14]。我们比较这两种方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，以期为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014 年1 月至2018 年3 月我院收治的老年（＞65 岁）股骨粗隆间骨折患者，均未闭合新鲜骨折患者，且可耐受手术，无手术禁忌证。排除标准：①病理性、陈旧性、开放性骨折患者；②逆粗隆间骨折患者；③合并其他部位骨折的患者；④伤前下肢运动功能受限的患者；⑤脑外伤患者；⑥合并重要器官损害，无法耐受手术的患者；⑦长期应用激素的患者；⑧依从性差，无法完成随访的患者。

本组共纳入64 名患者。采用PFNA 固定（PFNA组）的有24 例，其中男10 例，女14 例，平均71 岁（66～89 岁）。DHS 联合空心钉固定（DHS+空心钉组）的有40 例，其中男19 例，女21 例，平均73 岁（66～87 岁）。术后均通过门诊或电话随访。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

完善术前常规检查，于伤后2～3 d 行手术治疗。入院后给予患侧下肢皮牵引，行双髋关节正位及患侧髋关节侧位X 线及双髋关节CT 检查，测量颈干角和股骨最窄处髓腔宽度，选择合适的主钉型号。无禁忌证患者每天均给予低分子肝素钠0.4 mL 皮下注射（术前24 h 停用），预防下肢静脉血栓形成。若患者合并其他基础疾病，由相关科室会诊，评估病情及手术风险。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 PFNA 组

术前30 min 预防性静脉输注抗生素。蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，患肢中立位。C 臂X 线机透视下复位。复位满意后，常规消毒、铺巾，股骨大转子上10 cm 处纵行切口，长约5 cm，切开皮肤及皮下组织，钝性分离肌肉，大转子顶点内0.5 cm 处放置定位针，根据X 线透视结果适度调整定位针位置。按定位针位置，开口钻开口，放置长导针。X 线透视确定导针位置，扩髓后根据髓腔宽度置入PFNA 主钉，导针拔除，调整主钉深度及前倾角；置入螺纹导针，选择相应螺旋刀片置入并锁定，最后拧入远端螺钉。安装尾帽后，X 线再次透视确认骨折复位满意。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合。

1.2.2.2 DHS+空心钉组

麻醉和闭合复位方法同PFNA 组。切口为大粗隆上1 cm 处的纵行15 cm 长切口。切开，游离暴露股骨粗隆部，大转子下2～3 cm 外侧中点偏后5 mm处为进钉点，置入导针，再以导针近端1.5 cm 股骨外侧皮质中点作为进针点，与导针方向相同，置入固定针，采用扩孔器扩孔，选取合适长度的鹅头钉，套上套筒钢板，拧紧螺钉，确保钢板置于股骨干外侧面，并与股骨干贴紧。测量固定针长度，选取合适长度的空心钉置入。C 臂机确认骨折复位满意，内固定位置良好。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合。

1.2.3 术后处理

术后预防性应用抗生素2～4 d。术后第2 天坐起活动，直腿抬高锻炼下肢肌肉力量。术后每晚应用低分子肝素0.4 mL 抗凝治疗7～10 d，以预防下肢静脉血栓，术后4 周持助行器下地活动。

1.3 观察指标

本组患者术后随访6～36 个月，平均12 个月。所有患者末次复查时骨折均已愈合，可不借助助行器下地行走。比较两组患者手术时长、术中出血量、术后并发症发生情况、骨折愈合时间和最后一次有记录的髋关节Harris 评分。

骨折愈合评判标准：①骨折局部无压痛，患肢无纵向叩击痛；②患侧大腿滚动实验阴性；③患肢负重后无疼痛；④X 线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0 行统计学分析。计数资料以率表示，计量资料以（）表示。计数资料采用卡方检验进行组间比较；若计量资料数据服从正态分布，采用独立样本t 检验进行组间比较，若不服从正态分布，采用曼-惠特尼秩和检验。P＜0.05 表示差异显著。

2 结果

2.1 手术时长、术中出血量以及术后并发症情况

PFNA 组、DHS+空心钉组手术时长分别为（49.64±2.64）min 和（90.71±6.41）min；术中出血量分别为（214.55±39.26）mL 和（473.06±55.87）mL；PFNA 组术后仅出现退钉1 例，并发症发生率4%，DHS+空心钉组出现髋内翻2 例、退钉3 例，并发症发生率13%。两组在上述三方面的差异均具有统计学意义（P＜0.01）。两组均未出现伤口感染、头钉切出、骨折延迟愈合、不愈合及股骨头坏死等并发症。

2.2 骨折愈合时间以及髋关节Harris 评分

PFNA 组、DHS+空心钉组骨折愈合时间分别为（13.99±1.04）周和（15.77±1.19）周，差异显著（P＜0.05）；最后一次有记录的Harris 评分分别为（92.20±2.20）分和（89.45±3.42）分，差异显著（P＜0.01）。

3 典型病例

患者，男，74 岁，因摔伤致左侧股骨粗隆间骨折，行左侧股骨粗隆间骨折复位PFNA 内固定术。术后3 个月，左髋部X 线检查提示骨折处于愈合期，骨折块没有移位，内固定物位置没有改变。术后6 个月，门诊随访示患者骨折愈合（图1）。

图1 典型病例：PFNA 组Fig.1 Typical case:PFNA group

患者，女，71 岁，因摔伤致右侧股骨粗隆间骨折，行右侧股骨粗隆间骨折复位DHS+空心钉内固定术。术后3 个月，右髋部X 线检查示骨折愈合期，骨折断端周围明显骨痂形成，内固定物位置没有改变。术后6 个月时，患者骨折愈合（图2）。

图2 典型病例：DHS+空心钉组Fig.2 Typical case:DHS+cannulated screw group

4 讨论

社会老龄化进一步加剧，致使骨质疏松人群扩大，此类人群不但易骨折，且一旦发生则骨折粉碎严重、术中情况复杂难以坚强固定[1-4]。因此，骨折内固定物的选择十分重要，是患者提高预后、改善生活质量的关键[7-9]。目前，大多数植入物都可以一过性固定稳定，但因患者情况、手术方法或手术入路的不同，其长期稳定性存在差异。内固定的方法，不仅要固定牢固，更需降低对患者的损伤[3，7，9，12-13]。

髋部骨折是老年人常见的骨折类型之一，特别是65 岁以上的老年患者，而股骨粗隆间骨折又是最常见的髋部骨折，对于患者下肢功能影响巨大。保守治疗时，患者长时间卧床[1，7，11，15-18]，极易出现坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等并发症，最终可危及生命。对于没有手术禁忌证的老年股骨粗隆间骨折患者，尽早手术可明显降低患者的死亡率，改善患者生活质量。

老年股骨粗隆间骨折的内固定有多种方法。髓内固定多采用髓内钉，而髓外固定多采用钢板[19-20]。PFNA 和DHS+空心钉均是临床较常用的方法，比较这两种方法的临床疗效，可为临床选择提供参考。

本研究通过回顾性分析，比较两种方法的手术时长、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间和最后一次有记录的Harris 评分的差异。结果显示，PFNA 组手术时长短，术中出血量少，术后并发症发生率低，骨折愈合快，Harris 评分高。究其原因，我们认为有以下几点：①DHS+空心钉需暴露股骨粗隆部，手术切口长，剥离更广泛，因此手术时间长、出血量多、术后恢复时间增加、术后并发症发生的几率增多；②股骨粗隆部血运丰富，骨折不愈合非常罕见。但是大面积的软组织剥离意味着毛细血管网破坏，导致局部血供不足或相对不足，使得骨折愈合时间延长，且术后Harris 评分低。组织愈合后，由于DHS+空心钉组患者髋部软组织瘢痕较多，造成髋部不适感较重。所以对于高龄或者手术耐受能力较差的患者，建议选择PFNA 内固定；③根据固定原理分析，髓内固定是轴心固定，其生物力学稳定性要优于髓外固定，且PFNA 通常并不需要显露骨折断端，所以骨折局部血痂大部分得到保留，血痂中的生长因子可促进骨折愈合，加快骨折愈合时间；④虽然本研究中PFNA 组的观察指标要优于DHS＋空心钉组，但PFNA 对于股骨粗隆间骨折外侧壁的固定存在不足，对于合并外侧壁骨折的患者，宜根据骨折具体情况添加外侧辅助钢板进行固定。

综上所述，PFNA 内固定在手术时间、减少术中出血量、降低术后并发症的发生率等方面均较DHS＋空心钉内固定优异，可加快骨折愈合，并提高髋关节Harris 评分。