鼻唇沟皮瓣在鼻部较大皮肤肿物治疗中的应用

侯俊杰 刘畅 陈凤超 张思娅 颜彤彤 贾玉磊

鼻是面部最为居中的器官，因皮脂腺分泌旺盛，新陈代谢较快，成为皮肤恶性肿瘤的高发部位之一。切除后导致的缺损及其对面容的影响是临床较为关心的问题[1-2]。我们采用鼻唇沟皮瓣修复此类缺损，并根据缺损部位和大小，采用不同形式的皮瓣转移方法，取得了较好的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年10 月至2019 年1 月，鼻部皮肤肿物患者22 例，均采用鼻唇沟皮瓣修复。其中，男6 例，女16 例，年龄20～55 岁（中位年龄35 岁）。鼻翼基底细胞癌12 例，色素痣8 例，多发角质囊肿2 例。

所有患者均在术前、术中及术后留取影像资料。术前测量并记录肿物面积及部位，术中测量肿物切除后创面面积及皮瓣尺寸，术后按时随访并观察皮瓣成活情况。术后通过门诊和电话随访6 个月至2年（平均14 个月），分析缺损修复效果、切口瘢痕情况，以及鼻翼术后形态等。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前详细评估鼻部肿物的部位、大小、外观特性、是否合并局部感染，有无异常分布的新生血管等。评估可用于修复的皮瓣供区情况（包括鼻唇沟区及鼻背皮肤情况，有无感染及皮肤松弛程度，供区是否曾行手术治疗或放射治疗等）。

1.2.2 手术操作

依据肿物位置和大小，沿肿物外缘设计扩大切口（良性色素痣扩大2 mm，基底细胞癌扩大5 mm），然后依据扩大后拟切除范围预设计皮瓣供区位置和大小。含有1∶10 万肾上腺素的0.5%利多卡因局部麻醉（如临床考虑肿物存在恶性可能，局麻注射应垂直皮肤沿切口线逐点注射，以避免针头穿过肿物导致肿瘤细胞种植转移）；沿设计线垂直切开皮肤、皮下，沿深筋膜层完整切除肿物，鼻翼软骨膜尽量保留。标本送冰冻病理检查，并依照检查结果进行扩大切除。测量鼻部缺损范围，按缺损面积及部位，在同侧鼻唇沟处设计鼻唇沟皮瓣，如肿物切除后缺损累及鼻翼缘，皮瓣设计要考虑皮瓣远端用以修复鼻翼缘的长度。确认皮瓣供区部位并标记切口线后，沿切口线给予局部麻醉，沿皮瓣设计线切开，视鼻部肿物切除后残留缺损深度决定皮瓣厚度，皮瓣远端不可太厚，仅保留极少量的皮下脂肪。皮瓣掀起后，旋转覆盖鼻翼创面，如伴随鼻翼缘部分缺损，皮瓣远端适当翻转修复鼻翼缘；供区皮下减张后逐层缝合[3]。

1.2.3 术后处理

术后需避免寒冷、吸烟等引起局部血管收缩。术后第2 天常规换药，清除切口表面可能存在的血痂，观察皮瓣颜色、血运情况，清除可能存在的皮瓣下积液。换药后切口可不必再使用敷料包扎，每日乙醇棉签消毒切口即可，术后7～8 d 拆线。鼻部皮肤皮脂腺分泌旺盛或面部易出现皮脂腺感染者，术后2 d 内应用抗生素预防感染。

2 结果

本组患者鼻部肿物切除后导致的缺损面积为（8～15）mm×（10～18）mm，均采用蒂部在上方的皮瓣设计，皮瓣面积为（10～20）mm×（23～45）mm，最大为20 mm×45 mm。本组患者术后皮瓣均完全成活，颜色、质地接近受区，皮瓣供区均为一期减张缝合，切口瘢痕隐蔽，无瘢痕增生情况发生，鼻部外观满意。所有患者术后均随访6 个月至2 年，患者鼻部肿物彻底切除且未见复发，缺损修复良好，外观满意，皮瓣无明显臃肿和色差，供区受区瘢痕均不明显。

3 典型病例

患者女性，50 岁，因右侧鼻翼皮肤肿物就诊，查体可见右侧鼻翼皮肤肿物，直径约8 mm，隆起皮肤，颜色不均匀，表面不规则，病灶旁可见明显增生性血管，肿物活动度差，未见局部红肿及感染迹象，诊断为基底细胞癌可能。局麻后行肿物扩大切除（切口设计为肿物外缘扩大5 mm），术中冰冻病理检查证实为基底细胞癌。切除后鼻翼缺损直径约18 mm。于同侧鼻唇沟区域设计蒂部在上方的鼻唇沟皮瓣，皮瓣宽度为16 mm，沿设计线切开皮肤，掀起皮瓣，皮瓣远端携带少量皮下脂肪层，由皮瓣远端向皮瓣蒂部逐渐分离，在不影响皮瓣转移的情况下，尽可能保留皮瓣下方的血管穿支，直到皮瓣可以在无张力情况下覆盖鼻部侧面，皮瓣供区确切止血。将皮瓣旋转至鼻翼缺损处，在无明显张力情况下覆盖缺损。患者术后皮瓣血运良好，颜色正常，鼻唇沟供区切口愈合良好，术后第7 天拆线。术后随访7 个月，皮瓣颜色正常，切口瘢痕不明显，双侧鼻翼和口角基本对称，上唇运动正常，瘢痕不明显（图1）。

图1 典型病例：鼻翼基底细胞癌Fig.1 Typical case:basal cell carcinoma on nasal alar

4 讨论

4.1 鼻唇沟皮瓣的解剖基础

鼻唇沟皮瓣是利用鼻唇沟区域的皮肤和皮下组织修复邻近部位的皮肤软组织缺损，通常用于修复鼻部、下睑及面颊中部皮肤软组织缺损。皮瓣区域主要营养血管为沿皮瓣长轴方向走行的面动脉末节以及在鼻旁与内眦动脉相互吻合形成交通支，两动脉沿途共同发出分支在皮下层形成的丰富血管网。立体交叉的血管网为皮瓣提供了良好的血液供应，可使该皮瓣超出常规面部皮瓣的长宽比，制成超长皮瓣，长宽比可以达到3∶1～4∶1 甚至更高[4]。此皮瓣的供区位于皮肤自然皱褶处，位置相对隐蔽，皮瓣转移后，供区继发创面通常可直接拉拢缝合，瘢痕比较隐蔽。年长者因局部皮肤相对松弛，鼻唇沟区域可提供的皮瓣面积更大[5]。

4.2 鼻唇沟皮瓣修复鼻部缺损的优点

因鼻部独特的形态特点，其修复重建过程中难度较一般体表皮肤软组织缺损大得多。依据鼻部美学亚单位的划分，结合整形外科器官再造修复原则，选择组织结构相似或邻近皮肤软组织修复缺损是临床常用的修复方法。邻近皮瓣具有颜色和形态相近、外观相对满意、切口瘢痕不明显等优点。鼻唇沟皮瓣是鼻部皮肤软组织缺损修复术中经常采用的方法，具有颜色质地接近、血运良好、供区隐蔽、可制备超长皮瓣和真皮下血管网皮瓣等优点。在修复鼻翼缘缺损时，可制成长而薄的皮瓣，皮瓣远端向内返折修复衬里，返折处即为鼻翼缘。在鼻部皮肤软组织缺损修复过程中，需依据实际情况，如创面大小、部位、深度、血管条件、患者年龄状况和周围皮肤组织情况等综合考虑[6-7]。

4.3 皮瓣的转移形式

依据鼻部皮肤软组织缺损部位不同，鼻唇沟皮瓣采用的方式也不同。最常见的是鼻部缺损靠近鼻旁鼻翼沟区域，可设计邻位皮瓣，皮瓣掀起后直接旋转覆盖缺损区域，这是最常见的皮肤蒂形式[8-9]。如果鼻部皮肤缺损靠近鼻尖等中线位置，可以考虑皮瓣蒂部去除一部分表皮组织，形成皮下组织蒂皮瓣，皮瓣供区和创面之间建立皮下隧道，将皮瓣通过隧道转移修复缺损部位。这种转移方式能减少皮肤表面瘢痕，但术中对皮下隧道有一定的要求，隧道不能太窄，否则可因皮瓣蒂部受压而影响皮瓣血运，严重者可导致皮瓣坏死[10]，穿行于隧道的蒂部组织可能会导致术后局部外观臃肿。为了解决这些弊端，可将鼻唇沟皮瓣制成轴型皮瓣，蒂部仅保留可靠的血管，去除不必要的组织，再通过皮下隧道将皮瓣转移到缺损部位进行缝合固定[11-12]。采用轴型皮瓣的方法避免了蒂部的臃肿感，使效果更加完美。在鼻翼和鼻尖的缺损修复中，皮瓣通常蒂部在上。在鼻翼缘缺损的修复中，皮瓣远端可少许翻转折叠修复衬里，故而所需皮瓣通常较长，而且鼻翼较薄，用来修复缺损的皮瓣不可太厚，远端通常为真皮下血管网皮瓣[6]。

5 结论

鼻部肿物切除后的缺损修复应体现整形外科创面修复的基本理念，鼻唇沟皮瓣的合理运用，充分体现了鼻部美学亚单位的重要性以及创面修复原则，依据缺损的部位和大小，采用恰当的皮瓣转移方式，在鼻部缺损得到良好修复的同时，把皮瓣转移所导致的供区瘢痕、双侧不对称等降到最低。综上所述，鼻唇沟皮瓣是鼻部缺损修复的理想选择，皮瓣具体转移方式需依据具体情况进行选择。