指动脉终末指背支逆行岛状瓣修复指端缺损的感觉功能评价

曹怡 杜子婧 韩冬 姜浩

指端缺损是最常见的手外伤之一。手指功能的特殊性和外观的重要性决定了指端缺损修复重建的重要性。指端重建主要包括①指端外形和手指长度的恢复；②指端感觉的重建；③手指功能的恢复。手术方案的制定以达到上述要求为基本原则[1-2]。目前常用的修复方法中，V-Y 推进瓣、双蒂推进瓣等局部皮瓣仅适合指端软组织水平截断创面；邻指皮瓣、鱼际皮瓣等需要两次手术且治疗周期较长；指动脉逆行岛状瓣需牺牲一侧指固有动脉；游离足趾皮瓣则供区损伤大、手术时间长[1-5]。以指固有动脉的指背支为蒂的逆行岛状瓣，因方法相对简单、不损伤手指主要血管，临床应用日渐广泛[6-11]。其中，以指动脉的终末指背支（Distal dorsal branch，DDB）为蒂的岛状瓣，通常位于中节指背，皮瓣可通过吻合神经分支来恢复指端感觉功能。然而，某些创面是无法行神经吻合的，如指端创面碾挫严重，难以寻找指神经断端；末节指背创面无神经受区可寻；供区中节指背皮肤寻找不到合适神经分支等。我们观察到部分未吻合神经的DDB 皮瓣随访显示亦可获满意的感觉功能。因此，我们对2014 年9 月至2018 年5 月收治的27 例以DDB 皮瓣修复指端缺损的病例进行随访，重点关注患指的感觉功能恢复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共27 例患者，其中男21 例，女6 例，平均41 岁（20～67 岁）。皮瓣面积为1.6 cm×1.8 cm～2.2 cm×2.5 cm。所有病例均为挤压伤、撕脱伤或切割伤等外伤导致的指端缺损，包括末节指腹和（或）指背甲床组织的缺损，大多伴有肌腱或指骨外露。患者纳入标准：①距离指腹远侧横纹2 mm 以远的指腹缺损，或甲根部以远的软组织缺损；②远节指骨基本完整或仅伴轻微骨折；③患指除指端外无其他损伤，且无既往外伤史。排除标准：①拇指的指端损伤；②严重指骨骨折或伴有多量骨质缺损；③糖尿病、雷诺综合征或其他外周血管疾病患者。按照皮瓣是否吻合神经将患者分为两组：吻合神经组和未吻合神经组，详见表1。

表1 病例基本信息Table 1 Characterization of cases

1.2 手术方法

所有指端修复均在急诊指根神经阻滞麻醉下完成。彻底清创后，若指骨远端不平整，以骨挫挫平，以免尖锐骨端顶压皮瓣；若超过2/3 的甲床缺失，甲根及残余甲床需一并去除，以免残甲长入皮瓣。指腹损伤患者，在创面中分离并保留指固有神经一侧残端准备神经吻合。根据指端创面大小及外形，在患指同侧指背设计皮瓣，皮瓣周径略大于创面，皮瓣侧方可达对侧，但不超过对侧中线。皮瓣一般位于中节指背，面积较大皮瓣近端可达近侧指间（Proximal interphalangeal，PIP）关节背水平。皮瓣血管蒂为指动脉DDB，此支于远侧指间（Distal interphalangeal，DIP）关节水平由两侧指固有动脉分别向指背皮肤发出，并在指背相互交通[12-13]。因此，皮瓣旋转点选取在DIP 关节掌横纹与指背侧中线交点，血管蒂投影沿指背侧中线。按设计线切开皮瓣远端皮肤，结扎指背静脉，于伸肌腱腱膜表面逆行分离皮瓣。若在皮瓣近侧缘找到神经分支，切口向近侧纵形延长约1 cm，游离指背神经约0.8 cm 带入皮瓣内。血管蒂宽至少0.5 cm，在蒂表面保留一条皮肤，用于皮瓣转移后覆盖蒂部。充分游离血管蒂至旋转点，然后自旋转点至创缘Z 形切开皮肤，切开深度仅至真皮层，避开甲根部，完整保留皮下软组织，将皮肤向两侧掀起形成明道。皮瓣自明道逆行转移至指端创面，旋转时避免蒂部受压。观察皮瓣血运无异常，未吻合神经组将皮瓣边缘与创缘间断缝合，而吻合神经组在缝合皮瓣前，将皮瓣指背神经与创面指神经残端行神经外膜端端吻合，并确保吻合无张力。中节指背供瓣区切取上臂内侧或腹股沟区全厚皮片覆盖并加压包扎。

1.3 术后处理与评价

术后抬高患肢，2 周后拆线。行神经吻合者术后2 周佩戴外固定支具制动，2 周后行保护性被动活动，3 周后开始手指主动活动；未行神经吻合者无需佩戴支具，2 周后即进行主动锻炼。为恢复皮瓣感觉，两组所有患者术后均在康复师指导下进行感觉康复训练，主要包括Rood 技术和镜像疗法，并嘱回家后继续家庭康复。

术后随访6～28 个月（平均13.2 个月）。观察每位患者皮瓣的外形和皮肤质地，分别测量患指PIP关节和DIP 关节的主动关节活动度（Range of motion，ROM）。为评价感觉功能恢复情况，行皮瓣Semmes-Weinstein（SW）单丝试验，并测量皮瓣的静态和动态两点辨别觉（Static &moving two-point discrimination，S-2PD &M-2PD），以视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）来评估皮瓣的疼痛感，以冷耐受度评分表（cold intolerance severity score，CISS）来检测皮瓣的冷耐受。

1.4 统计学分析

采用SPSS 软件进行统计学分析，两组间的SW单丝试验和两点辨别觉结果行独立样本t 检验，VAS 和CISS 评分行Mann-Whitney 秩和检验，P＜0.05表示有显著统计学差异。

2 结果

所有患者皮瓣均存活。术后早期有8 例皮瓣局部出现水疱，对症处理后愈合，未出现皮瓣坏死。2例术后感染，换药后痊愈。指端皮瓣区饱满，皮肤质地柔软，外形满意。部分皮瓣血管蒂部位隆突、欠平整，5 例在术后5 个月时行局部修整，术后效果满意。PIP 关节主动ROM 测得约96 °，DIP 关节测得约67 °，手指活动无明显功能障碍。吻合神经组和未吻合神经组的SW 单丝试验结果分别为3.85（3.22～4.56）和3.97（3.61～4.56），S-2PD 分别为7.2 mm（3～12 mm）和7.4 mm（4～15 mm），M-2PD 为6.3 mm（3～10 mm）和6.2 mm（3～12 mm），两组比较均未见明显统计学差异（P＞0.05）。该结果表明未吻合神经组与吻合神经组一样获得了指端感觉功能，且恢复了保护性感觉。VAS 评估疼痛感，两组结果相似，评分集中在0～3 分，表示无或轻微疼痛；两组皮瓣的CISS评分都在0～25（轻微）之间，冷耐受表现好，VAS 及CISS 评分两组均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表2 各组感觉功能检查结果比较Table 2 Comparison of flap sensation between the two groups

3 典型病例

患者，女，34 岁，因机器挤压致右环指末节损伤。入院检查见右环指末节指腹皮肤软组织缺损，指骨外露，远端骨质碎裂。急诊手术清除坏死组织和细小碎骨块，于中节背侧切取面积为2 cm×2.5 cm 的指动脉终末指背支皮瓣，逆行旋转修复指腹创面。供区切取上臂内层全厚皮片移植。术中未找到合适供区神经，皮瓣未行神经吻合。术后皮瓣存活良好，未见循环障碍，创面及供区均一期愈合。术后7 个月随访，皮瓣外形饱满，质地柔软，尺侧血管蒂处略臃肿，患者满意，未行二期修整。SW 单丝试验结果为4.17，保护性感觉存在，S-2PD 和M-2PD 分别为6 mm 和4 mm，感觉功能满意，无明显疼痛和冷不耐受情况（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

以指动脉DDB 为蒂的同指逆行岛状瓣修复指端缺损，因其方法简单、一期完成修复及不损伤手指主要血管，临床应用逐渐增多。指端感觉功能的恢复在指端重建中非常重要，修复指端的皮瓣往往会带入神经与创面神经残端进行吻合。然而，末节创面不易找寻神经残端，且以DDB 为蒂的岛状瓣有时也难以找到供区神经，故临床实际操作中DDB 皮瓣有时不伴神经吻合。为了解不伴神经吻合的DDB 皮瓣的感觉恢复情况，我们对于吻合与不吻合神经的DDB皮瓣进行了感觉功能长期随访，结果发现两组间SW单丝试验结果、S-2PD、M-2PD 以及皮瓣疼痛感和冷耐受度均无显著统计学差异。指动脉指背支皮瓣在以往文献中大多伴有神经吻合[6-11]，Chen 等[9]对166 例指动脉指背支皮瓣进行回顾，测得吻合一侧指神经和不吻合神经的皮瓣两点辨别觉分别为（8.7±2.0）mm 和（10.5±2.0）mm，表明未行神经吻合的皮瓣经长期观察也获得了相对满意的感觉功能。DDB 皮瓣大多位于中节指背，此区域皮肤感觉神经分布并不恒定，大部分来自指神经指背支在中节皮肤的分布，少数则来自指背神经的终末支[14]。吻合神经的DDB 皮瓣通常被认为带入皮瓣内的是指神经指背支。根据解剖学研究发现，指神经指背支一般起自近节指骨基底附近，近期研究进一步发现大多起自于A1 滑车附近[15]，向手指远侧走行过程中发出几支分布于中节指段背侧皮肤。然而，我们在手术操作中发现，中节指背皮肤的神经分布存在个体差异，同一个体不同手指之间也存在变异，术中有时找寻不到能够带入皮瓣内的合适神经分支。

本研究所有DDB 皮瓣修复指端缺损的患者，术后大多在我院手功能康复门诊进行康复锻炼，并着重在康复师指导下进行感觉康复训练，项目主要包括Rood 技术、镜像疗法等。其中Rood 技术是主要采用的感觉康复手段，主要以软毛刷子快速刷皮肤，冷热水交替刺激，不同材料刺激皮肤感觉。康复训练一般在术后3 周开始，在康复门诊间断进行2 周到3 个月不等，教授方法后嘱患者回家继续自行进行感觉功能康复。有效的康复锻炼能促进感觉神经末梢的生长，特别对于一些面积较小的皮瓣，可以使周围的神经末梢长入皮瓣内，从而使皮瓣获得满意的感觉功能。

综上所述，指动脉DDB 皮瓣修复指端缺损效果可靠，方法简便，且未吻合神经皮瓣经长期观察也能获得与吻合神经皮瓣相似的感觉功能。