右美托咪定联合地佐辛辅助超声引导臂丛神经阻滞麻醉用于上肢骨折手术的疗效观察

孙梅 顾仕贤 王庆宝 曾嵘 毛菇 郭荣春 刘娟 龚晓毅 曹智 陶秀婷

臂丛神经阻滞是上肢手术理想的麻醉方式[1]，但常有阻滞不全、尺侧效果欠佳等情况。随着超声定位技术的引入，臂丛神经阻滞成功率得以提高[2-3]，仍有阻滞不全的情况发生。因此，需要给予一定药物以辅助麻醉效果，实施臂丛神经阻滞操作之前也应该给予患者适度镇静和镇痛。地佐辛是一种新型的混合型阿片受体激动-拮抗剂，具有良好的镇痛作用，且呼吸抑制等不良反应较少，已广泛应用[4]。右美托咪定是一种高选择性的α2 肾上腺素受体激动剂，在镇痛、镇静方面具有较好的效果，且不会抑制呼吸[5]。本研究探讨右美托咪定联合地佐辛在术中的镇静、镇痛效果和安全性。

本研究纳入2017 年1 月至2019 年3 月因上肢骨折在我院手术的患者，分别给予右美托咪定联合地佐辛辅助超声引导臂丛神经阻滞麻醉（实验组）和地佐辛辅助超声引导臂丛神经阻滞麻醉（对照组）。比较两组在围术期不同时间点的血压、血氧饱和度和心率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄＞18 岁；上肢骨折；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：病理性骨折；多发骨折，或需同期处理其他部位损伤；有手术禁忌症，如肝肾功能异常、凝血功能异常、心脑血管疾病严重并发症、严重的精神系统疾病；疾病终末期。

60 例上肢骨折患者随机分为实验组和对照组（n=30）。实验组19～65 岁，平均（37.61±20.01）岁；其中，男20 例、女10 例；ASA Ⅰ级6 例、Ⅱ级24 例；骨折切开复位内固定术25 例、内固定取出术5 例。对照组年龄21～65 岁，平均（39.91±18.01）岁；其中，男18 例、女12 例；ASA Ⅰ级7 例、Ⅱ级23 例；骨折切开复位内固定术23 例、内固定取出术7 例。两组临床资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经院伦理委员会批准同意，所有患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮，常规术前准备，入室后建立静脉通道、面罩吸氧、持续监测血压、血氧饱和度和心率等。所有患者均由同一组麻醉师行超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉。实验组：臂丛阻滞前10 min，予右美托咪定0.66 μg/Kg 负荷量泵注10 min，继以0.4 μg/Kg·h 持续泵注，然后用0.45%罗哌卡因行超声引导下臂丛阻滞麻醉，麻醉实施后10 min，静脉注射地佐辛0.15 mg/Kg，10 min后开始手术，手术结束前20 min 停用右美托咪定；对照组：臂丛阻滞前10 min，予等量生理盐水泵注，然后用0.45%罗哌卡因行超声引导下臂丛阻滞麻醉，麻醉实施后10 min，静脉注射地佐辛0.15 mg/Kg，10 min 后开始手术，手术结束前20 min 停用生理盐水。术毕，所有患者均采用静脉自控镇痛止痛。

1.3 观察指标

比较两组患者臂丛神经阻滞麻醉前、臂丛神经阻滞即刻、麻醉后10 min、手术开始后5 min、手术开始后30 min、手术结束时共6 个时间点的血压、心率、血氧饱和度。

比较两组患者臂丛神经阻滞麻醉前、臂丛神经阻滞即刻、麻醉后10 min、手术开始后5 min、手术开始后30 min、手术结束时共6 个时间点的Ramsay镇静评分。

比较两组患者术中不良反应发生率（烦躁、消化道症状）。

比较两组患者术后VAS 评分（0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛）。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 血流动力学指标分析

两组患者围术期各时间点的氧饱和度均较稳定，无明显差异。实验组围术期各时间点的血压、心率较稳定，无明显差异（P＞0.05）。对照组围术期血压、心率波动较大，差异明显（P＜0.05）（表1）。

2.2 术中镇静状态评估

神经阻滞前，两组Ramsay 镇静评分无明显差异（P＞0.05）。神经阻滞即刻、麻醉后10 min、手术开始后5 min、手术开始后30 min、手术结束时实验组Ramsay 镇静评分均明显高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 安全性评估

实验组术中出现烦躁、消化道症状的分别为2例（6.6%）和3 例（10.0%），对照组分别为1 例（3.3%）和2 例（6.6%），差异不显著（P＞0.05）。两组均未出现呼吸抑制、严重低血压、低血氧等严重不良反应。

2.4 术后VAS 评分

实验组术后VAS 评分（1.6±0.5），对照组（2.0±0.6），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者血流动力学指标分析Table 1 Hemodynamic analysis of the two groups

表2 两组患者Ramsay 镇静评分Table 2 Ramsay sedation score of the two groups

3 讨论

超声引导臂丛阻滞麻醉是上肢手术理想的麻醉方式，但常引起患者疼痛、紧张和焦虑，导致血压上升、心率加快等不良反应，甚至导致更为严重的并发症[6-7]。因此，臂丛阻滞麻醉常需其他镇静、镇痛药物辅助。本研究中，我们比较了单纯地佐辛辅助和右美托咪定联合地佐辛辅助臂丛神经阻滞的效果。

结果显示，无论是右美托咪定联合地佐辛辅助臂丛神经阻滞（实验组），还是单纯地佐辛辅助臂丛神经阻滞（对照组），患者的氧饱和度在整个手术过程中均比较稳定，没有较大波动。实验组血压、心率在围术期稳定，对照组血压、心率均不稳定。这是因为右美托咪定有强大的镇静镇痛作用，减轻了神经阻滞操作过程和手术过程给患者带来的疼痛、紧张和不适感，以及由此引起的血压升高、心率加快。右美托咪定与阿片类药物合用，镇静、镇痛效果加强，强化了神经阻滞效果，使得患者在术中处于良好的镇静、镇痛状态，无血压升高、心率加快等明显应激反应，有助于降低围术期脑出血和心肌缺血的风险。比较两组术中的镇静效果，发现实验组在神经阻滞即刻、麻醉后10 min、手术开始后5 min、手术开始后30 min、手术结束时的Ramsay 镇静评分均明显高于对照组，说明右美托咪定联合地佐辛能够更好地发挥术中镇静效果。相比其他镇静药物，右美托咪定与α2 受体的亲合力更高，内在活性也更强，具有更强的镇静和抗焦虑作用[8-10]。另外，术中两组患者不良反应发生率相当，无明显差异，且两组患者均未出现呼吸抑制、严重低血压、低血氧等严重不良反应，说明这种联合用药是安全有效的，在增强镇静效果的同时不增加副作用。

上肢手术时，电动止血带能够维持术野清晰，减少创面出血。但术后患者会出现止血带处及其下部疼痛不适[11]，一般镇痛药难以控制。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，能够充分激动κ 受体，具有较好的辅助镇痛和术后镇痛作用[12]。本研究术后VAS 评分显示，实验组术后VAS 评分为（1.6 ±0.5）分，对照组为（2.0±0.6）分，差异不明显。因此，两种药物的联合应用能够增强镇静作用，并具有良好的镇痛作用。

本研究病例数较少，未经多中心验证，可能存在统计结果的偏倚。因此，今后还需进行多中心、大样本的临床研究，为优化上肢手术麻醉方案提供更可靠的实验数据支持。后期可以开展合并高血压、冠心病患者上肢骨折手术臂丛神经阻滞麻醉方案的研究，因这部分患者对控制应激反应的要求更高。

综上所述，右美托咪定联合地佐辛超声引导臂丛神经阻滞麻醉安全有效，具有良好的镇静和镇痛效果，可作为上肢手术臂丛神经阻滞麻醉的辅助用药方法。