53 例内窥镜辅助下腋窝入路假体隆乳的长期回顾性研究

安娟 余力 林怀安 郑丹宁 张波 王健 周佳 张一凡

假体隆乳手术是一项使用乳房植入物改善乳房体积不足，调整乳房形态的整形手术。近年来，假体隆乳手术量逐年上涨并位居整形手术数量的前列。在内窥镜的辅助下，腋窝入路可以精准剥离假体腔隙，准确离断胸大肌，并形成双平面释放组织张力，获得理想的隆胸效果。但是，我国尚缺乏对于假体隆乳患者的长期术后随访和评估研究。因此，我们对在本院行内窥镜辅助下腋窝入路双平面假体隆乳患者进行回顾性研究，为评估假体隆乳术的长期效果提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

查阅2014 年7 月至2016 年12 月期间，同一术者在我科完成的内窥镜腋下入路假体隆乳患者的电子病历。入选标准：①自愿接受本次随访患者；②均在我科完成假体隆乳手术；③能够独立完成问卷调查；④健康成年女性，年龄20～50 岁；⑤BMI＜28。排除标准：①随访期间已行乳房假体取出手术；②另行其他乳房整形手术，如自体脂肪隆乳；③BMI≥28；④器质性病变并对生活质量造成影响的患者；⑤未能完成超过1 年半随访时间的患者。共查阅病例209 例，符合入选标准并完成随访共53 例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计

患者站立位，双臂自然下垂，测量双侧乳房的胸乳线、锁乳线、乳头间距、乳头至下皱襞距离、经乳头胸围及经下皱襞胸围，并根据患者乳房宽度（cm）减去1 cm（width-1 cm）得到患者可使用的最大假体直径，由此得出可选择的假体尺寸范围，经医患充分交流后由患者选择适当的双侧假体的大小和类型。

患者麻醉后取平卧位，再次确认标记双侧胸骨旁线、腋前线以及新乳房下皱襞位置。腋前线为预定剥离腔隙的外侧缘，胸骨旁线为预定剥离腔隙的内侧缘。选择腋窝处第一处褶皱皱纹为入路，设计长约4.5～5.0 cm 的手术切口。

1.2.2 手术操作

患者气管插管全身麻醉，仰卧位，双手呈外展近90 °位。常规消毒铺巾，双侧乳头贴上塑料薄膜防止污染。按设计切口切开皮肤，并分离皮下组织至胸大肌外侧缘。以食指探入胸大肌与胸小肌间隙，如为疏松泡沫层则考虑为胸大肌下间隙。在设计的新下皱襞线界通过注水管每侧注入45 mL 肿胀液（250 mL NS+2%利多卡因15 mL+1%肾上腺素0.25 mL）。使用内窥镜电钩逐步分离假体植入腔隙，确保不离断内侧胸大肌起点，不损伤第4 肋间皮神经，下方分离至新下皱襞水平，使用电钩在分离腔隙的下缘处离断胸大肌，形成Ⅰ型双平面。

乳房假体浸于含止血药物（巴曲亭）及抗生素（头孢呋辛纳）的生理盐水中备用。完成分离腔隙后，术者更换无粉手套，将乳房假体置入，并调整假体位置，确保假体无旋转、折叠。常规留置双侧负压引流管，以5-0 可吸收线分层关闭切口，切口处使用凡士林纱布及毛纱覆盖。乳房上极及内外侧用黏性弹力绷带适当加压固定。

1.2.3 术后护理

术后常规应用抗菌素预防感染。每日观察双侧腋下引流量变化。当引流液颜色呈淡红色且引流量小于40 mL 时可以拔除引流管。术后3 d 更换伤口纱布，将胸部黏性弹力绷带更换为自黏绷带，绷带固定于乳房上极，其余乳房位置不予外固定。术后7 d拆除腋下缝线及自黏绷带。嘱患者1 个月内避免佩戴钢圈胸罩及负重。

1.3 术后随访及效果评价

由术者团队对患者进行一般资料采集、乳房影像资料的采集，并对乳房外观、乳房径线、假体隆乳术后并发症等进行评估。

乳房摄影采取正位、左斜侧位及右斜侧位，并调取术前患者摄影照片进行对比、归档。乳房外观评价由医患共同完成，评价内容包括乳房大小及乳房对称性。乳房径线测量包括双侧乳房锁骨中线至乳头距离、胸骨上凹至乳头距离、乳头间距、经乳头胸围和经下皱襞胸围。隆乳术后并发症主要包括Ⅲ/Ⅳ级包膜挛缩、乳房假体移位、双侧乳房不对称、假体破裂、乳头乳晕感觉异常等。

1.4 统计学分析

应用SAS 9.4 软件对数据进行整理和分析。定量资料将使用例数、均数、最小值、最大值进行描述，组间差异性检验依据数据分布形式采用配对t 检验（正态）或Wilcoxon 符号秩检验（非正态）；定性资料将使用各类的频数及百分比进行描述，组间差异性检验采用卡方检验或Fisher 检验。

采用线性相关模型分析胸围差与假体大小的相关关系。所有的统计检验均采用双侧检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后随访21～52 个月，平均随访时长为37 个月，中位随访时间为41 个月。

2.1 一般资料

本组53 例患者均完成了术后至少18 个月的随访。患者年龄23～43 岁（平均32 岁）。患者BMI 范围15.1～23.4（均值为19.1）。其中，偏瘦体型患者（BMI＜18.5）占34.0%，体重正常患者（18.5＜BMI＜24）占66.0%，无超重患者。假体使用数量共106 枚，其中解剖型假体98 枚，圆形假体8 枚，型号包括曼托CPG 号、321 型假体、332 型假体及曼托SILTEX 圆形假体；假体规格范围215～355 cc。其中，最常用的为245 cc CPG321 型乳房假体。

2.2 术前术后乳房径线对比

患者双侧锁乳线、胸乳线长度及经乳头胸围术后均较术前明显增加（P＜0.05），而经下皱襞胸围术前术后数值无统计学差异（P＞0.05）。术后经乳头胸围与经下皱襞胸围的差值为8～19 cm（平均12.3 cm），而术前差值为1～19 cm（平均6.5 cm），两者相比有明显统计学差异（P＜0.05）。将术后胸围差值与置入假体大小行相关性分析，相关系数r=0.2473（P＞0.05），提示胸围差和假体大小无线性相关关系。术后乳头间距（N-N）较术前有所增加，术前平均17.25 cm，术后平均18.5 cm，术前术后有明显差异（P＜0.05）。

2.3 术后并发症及安全性评估

并发症评估主要内容包括乳房下皱襞感觉减退、乳房表面波纹感、乳房外下方可触及假体边缘、乳房下皱襞处可触及假体边缘、乳房疼痛、Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩。本组中，29 例患者术后出现各类并发症，绝大多数（98%）属于轻症并发症（如乳头感觉改变或乳房假体边缘可触及等），仅1 例（2%）出现严重并发症[1]（Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩）。本组中未出现需手术干预的并发症，如乳房感染等；无患者诊断为原发性乳腺癌及乳房假体相关性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）；无疑似或确诊假体破裂；无与假体相关的再手术病例（图1）。

图1 隆乳术后各项并发症发生率Fig.1 Incidence of complications after breast implant augmentation

3 典型病例

患者，女，34 岁，哺乳后双侧乳房萎缩而就诊，要求改善。以“小乳症”收治入院后，择期于内窥镜辅助下行腋窝入路假体隆乳术。术中双侧乳房均植入CPG321 系列245 cc 假体。术后1 周腋下切口愈合拆线，术后乳房形态明显改善，患者对双侧乳房形态及大小满意（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

国内外单纯乳房假体隆乳手术量逐年上升。2018 年美国共实施了313 735 例假体隆乳手术，具所有没有手术量之首。下皱襞入路隆乳在国外是最为普遍的术式[2]，但亚裔人群特别是我国患者，因瘢痕隐蔽性等原因多偏向于选择腋下切口[2-3]。内窥镜辅助下的双平面假体隆乳，使手术效果有了进一步提升：患者乳房上极形态更自然，更趋近真实乳房形态，且包膜挛缩发生率较低，使得该技术应用广泛[4]。

隆乳手术后各项并发症的发生率是考量安全性的重要指标。严重并发症主要包括：纤维囊包膜挛缩、假体移位、假体相关的间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）、迟发乳房血肿、血清肿等[5]。包膜挛缩是假体隆乳手术最常见的并发症之一。影响包膜挛缩发生率的因素有许多，亚临床感染是主要的原因。因此，使用乳头屏障、抗生素灌洗假体腔隙等措施预防感染，是降低包膜挛缩的有效方式[6-7]。本组中有1例患者出现单侧乳房Ⅲ级包膜挛缩，发生率为2%，与Doren 等[8]10 年随访结果相仿（1.8%），且与许多亚洲患者胸大肌下隆乳长期随访数据相仿[10]；低于其他研究中毛面假体术后2 年4%的发生率[11]。原因主要有①本组患者置入假体均为曼托毛面假体，置入平面均为双平面，该术式选择较乳腺下平面及单纯胸大肌下平面包膜挛缩发生率低[11]。内窥镜辅助下对假体腔隙精准分离、确切止血，有助于减少钝性创伤。毛面假体包膜挛缩率显著低于光面假体[11]，且曼托毛面假体首次单纯隆乳包膜挛缩发生率低于Sientra 和Allergen 公司假体[8]；②本组所有患者均使用抗生素灌洗假体腔隙，术后常规留置负压引流管，尽可能减少亚临床感染和术后血肿、血清肿的发生；③患者随访时间较短，并无随访至术后5 年甚至术后10 年的患者，考虑仍有部分并发症尚未发生[12]；④隆乳手术患者失访率较高，不排除失访患者出现包膜挛缩并已进行相应治疗的可能性。

本组中有7 例患者术后出现乳头乳晕复合体感觉异常，其中6 例为感觉减退，1 例为感觉过敏，发生率为13%，与其他研究术后6 个月至术后5 年12%～20%的发生率相仿[13-15]。Swanson 等[16]的随访研究指出，几乎所有的患者（95.6%）认为乳头感觉十分重要，因此降低该并发症发生率显得极为重要。乳头乳晕复合体的神经支配主要为第4 肋间外侧皮支及第3、4 肋间神经前皮支共同支配[17]。第3、4 肋间神经前皮支走行表浅，不在术野内。在分离假体腔隙时，若第4 肋间外侧皮支的走行干扰假体置入通道，术中将离断该神经，从而导致术后乳头乳晕复合体的触觉受到影响。Swanson 等[16]使用下皱襞切口分离外侧腔隙时，使用手指钝性分离，保留第4 肋间外侧皮支，使得该并发症发生率在术后33 个月时降至2.3%，证实隆乳术中保留第4 肋间外侧皮支对于保留术后乳头乳晕复合体的感觉十分重要。我们在术中条件允许时尽量对该神经予以保留。另有文献报道指出，患者置入体积较大的乳房假体会导致乳头乳晕区或下皱襞处皮肤感觉改变[18]。但本组患者置入假体大小适中，似乎并不支持该理论。因此，不能排除第3、4 肋间神经的解剖变异可能。另有5 例患者出现乳房表面波纹，发生率为9%，远较其他随访研究结果高（0%～2.7%）[8]。文献证据表明，BMI＜18.5的患者更易出现乳房表面波纹[8]。本研究中除1 例患者BMI 值为22.2 外，其余患者均BMI＜18.5，4 名体型偏瘦患者皮下软组织覆盖量均不足，乳房外下方皮下组织厚度0.4～0.8 cm，我们认为假体表面覆盖软组织量不足是出现乳房波纹感的主要原因。此外，研究表明CPG 型假体发生乳房表面波纹的概率为Natrelle 410 的5 倍[19-20]，因此假体的选择也是乳房表面波纹发生率较高的因素之一。

术后患者乳房能否触及假体边缘也是需要考量的随访标准之一。患者将可触及假体边缘视作为术后乳房触感不真实的表现。主要可触及假体边缘的区域为乳房外下方及乳房下皱襞处。该部分患者BMI 均值为18.2，患者普遍体型纤瘦，皮下脂肪量不足，胸部软组织覆盖量较少。解剖上，乳房外下方已无胸大肌覆盖，乳房下皱襞处已离断胸大肌，亦无胸大肌附着。这两处组织较其他部位软组织覆盖量更少，因此更易触及假体。这一问题可用局部自体脂肪填充的方式获得局部改善。但由于患者出现可触及假体边缘的原因是皮下脂肪厚度不足，完全可能可用于脂肪填充的脂肪储量也不足。因此，在临床中，乳房外下方触及假体仍是术后常见问题之一。

评价术后美学效果，主要是乳房的形态。大部分患者先天乳房发育不良，体积小于正常人群，女性第二性征缺乏，患者自信心下降。因此，适度增大患者胸部体积是满足患者美学要求的一大准则。为了给患者提供一个更为具象化的术后乳房大小的概念，我们在术前通过试用sizer 将患者意见加入到假体大小选择中，又通过乳房径线测量与患者讨论合适安全的乳房假体大小选择范围，这一术前假体选择方式患者满意度高，减少了因假体尺寸更换而进行二次手术的发生率[4，20-22]。在术后最后一次随访问询中，90%的患者对目前乳房大小表示满意。术后90%的患者乳房为B 或C 罩杯，说明我国患者对于该尺寸的乳房大小接受程度高，而不像欧美人群患者更偏好大尺寸高凸度的乳房[23-24]。报道认为，每一罩杯所代表的乳房体积变化为130～150 cc[25-26]，根据该数据，说明我国女性乳房容积偏好为260～450 cc。

综上所述，内窥镜辅助下腋窝入路双平面假体隆乳可明显增大患者乳房体积，改善乳房形态，提升患者对乳房的满意度。包膜挛缩仍是假体隆乳手术最需关注的并发症之一，应用毛面乳房假体、双平面隆乳以及术中使用乳头贴、抗生素冲洗腔隙等方式，可降低纤维囊挛缩发生率。改善乳房表面波纹、可触及假体边缘、乳头乳晕复合体感觉异常等并发症的改善是未来研究的方向。