感染控制与抗菌药物管理措施干预对骨科手术部位感染的影响

李春燕，杨文伟，汪可可，蒋良芝

上海市杨浦区中心医院医院感染管理科， 上海 200090

手术部位感染(surgical site infection, SSI)是指继发于手术操作形成的伤口中的感染[1]，是术后常见的并发症，严重影响医疗质量和患者安全。美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)医院感染监测数据显示，SSI位居医院感染第3位，约占全部医院感染的14%～16%[2]。有研究数据表明，欧洲地区SSI发生率高达20%[3]。在美国，每年大约有50万例患者发生SSI，占总手术例次的2%～5%[4]。我国SSI发生率为13%～18%，占外科手术患者医院感染的35%～40%[5]。SSI已严重影响医疗质量和患者安全，成为亟待解决的公共卫生问题。近年来，随着交通工具数量的增加、建筑行业的发展、生活行为方式的改变以及老龄化进程的加速，骨创伤、骨疾病等所致的骨科手术患者数量日益增长，术后并发症也随之增加。骨科手术时间相对较长，植入物应用广泛，高危侵入性因素多，所以骨科手术患者是医院感染的高危人群[6]。诱发骨科手术患者发生SSI的因素很多，主要包括患者因素和医源性因素两方面，但患者因素(如年龄、基础疾病、肥胖、营养状况等)参差不齐，较难控制，因此从医源性因素着手加强围术期SSI的防控至关重要。国外研究文献表明[7-8]，感染控制的集束化措施与有效的抗菌药物管理能有效降低SSI，但国内尚缺乏相关报道。本研究选取2013―2018年在上海市杨浦区中心医院骨科住院的手术患者作为研究对象，采取综合性感染控制集束化管理与抗菌药物管理干预措施，观察干预措施对骨科SSI的影响并对其干预效果进行评价，以期为国内外相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2013—2018年6年间在本院接受骨科手术的患者，根据研究方案分为干预前(2013—2014年)、干预后(2015—2017年)和强化干预(2018年)3组。纳入标准：骨科手术患者，术前凝血功能正常，签署知情同意书。排除标准：合并严重心血管疾病，合并自身免疫性疾病，合并严重精神障碍者。本研究获得医院伦理委员会批准。

本研究共纳入 8 916 例病例，干预前 2 462 例，干预后 4 636 例，强化干预组 1 818 例，其中女性 5 319 例，男性 3 597 例，平均年龄为62.97±15.40岁。经统计学分析，各组间年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 数据收集

由医院感染管理办公室的专职人员对干预前(2013—2014年)与干预后(2015—2017年)及强化干预(2018年)骨科手术患者SSI发生情况进行评估。查阅院感监测信息系统手术病人资料，结合上报的“医院感染病历报卡”，通过实验室管理信息系统查询化验及细菌培养结果，收集整理资料并对相关数据进行统计分析。

1.3 诊断标准

医院感染病例由2名以上主治医师依据2001年《医院感染诊断标准》进行诊断[9]，由医院感染管理办公室专职人员进行审核。具体诊断标准：①表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织或位于筋膜层以上的肌肉组织，感染发生于术后30 d内。②深部手术切口感染是指无植入物术后30 d内、有植入物手术后1年内发生的与手术有关且涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。③器官(或腔隙)感染指无植入物手术后30 d、有植入物手术后1年内发生的与手术有关但涉及手术切口以外的任何器官(或腔隙)的感染。

1.4 干预措施

将2013—2014年在骨科经手术治疗的患者作为对照组，共计 2 462 例。2015年开始采取感染控制的集束化措施与有效的抗菌药物管理措施，分为术前、术中、术后3个时间段。主要措施包括：术前手卫生及患者准备、术中保温、围术期合理用药等。2018年全年实施强化干预，在2015—2017年采取各项措施的基础上增加术前血糖控制及术中体温监测，并开展“运用团队资源管理(team resource management, TRM)策略优化围术期抗菌药物合理应用”专项工作(见表1)。

表1 感染控制的集束化措施与抗菌药物管理措施

Tab.1 Effect of infection control and antimicrobial management intervention

Before interventionAfter interventionIntensive interventionHand brushingCancel hand brushingCancel hand brushingNoneBlood Sugar Control Blood Sugar Control No thermal measuresWarming blanket and liquid heating Warming blanket and liquid heating, Perform body temperature monitoring to ensure temperature maintenanceNot bathed or regular bathingChlorhexidine to bathe twice, once before and once after surgeryChlorhexidine to bathe twice, once before and once after surgeryThe preventive use of antibiotics in the first and second generation cephalosporin accoun-ted for 54.85%, the timing and duration of reasonable rate are 52% and 53%, respec-tivelyStrengthen supervision and management of antibiotic drug varieties, timing and treatmentStrengthen supervision and management of antibiotic drug varieties, timing and treatment. Carry out TRM project to promote the rational use of antibiotics

1.5 统计分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析，率的比较采用X2检验，正态分布的计量资料比较采用单因素方差分析，检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 感染部位、标本种类、病原体检查情况

2013—2018年本院骨科发生医院感染的患者有491例，排名前5位的分别是泌尿道感染218例，占44.40%；SSI 113例，占23.01%；下呼吸道感染95例，占19.35%；皮肤软组织感染21例，占4.28%；上呼吸道感染20例，占4.07%。

采集患者手术部位的感染标本，排名前2位培养出病原菌的标本分别是伤口分泌物和血液。SSI检出病原体排名前3位的分别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大肠埃希菌。

2.2 SSI发生情况

干预前的SSI发生率为1.58%，干预后和强化干预分别为1.29%和0.61%。干预后及强化干预SSI的发生率明显低于干预前，两者差异有统计学意义(P<0.05)，且强化干预效果更佳(表2)。

表2 SSI发生情况

Tab.2 The incidence of SSI

PeriodsNumber of cases Cases of SSI The rate of SSI (%)Before intervention2 462391.58After intervention4 636631.36Intensive intervention1 818110.61

X2=8.66,P<0.05.

2.3 干预措施的效果

干预措施的效果如表3所示，干预前、后及强化干预Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者的人数分别为 1 831 例、3 162 例、1 246 例(因骨科Ⅰ、Ⅱ类切口占绝大多数，故Ⅲ、Ⅳ类切口未做统计)，其中干预前、后及强化干预Ⅰ、Ⅱ类切口预防用抗菌药物的品种合理率分别为54.83%、79.82%和99.04%，时机合理率分别为51.99%、78.53%和89.97%，疗程合理率分别为52.98%、82.19%和91.97%，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前、后及强化干预针对Ⅰ、Ⅱ类切口患者的氯己定(洗必泰)皮肤消毒执行率分别为9.01%，74.98%和89.97%，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前Ⅰ、Ⅱ类切口的低体温患者有87例，均未采用术中保暖措施；干预后Ⅰ、Ⅱ类切口的低体温患者有121例，术中实施保暖人数32例，占26.45%。强化干预Ⅰ、Ⅱ类切口低体温患者59例，术中保暖56例，占94.92%，差异有统计学意义(P<0.05)。干预前、后及强化干预Ⅰ、Ⅱ类切口患者血糖>8.3 mmol/L的分别为123例、241例和94例，血糖控制率分别为0%、56.43%和69.15%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 围术期干预措施的结果

Tab.3 The results of perioperative interventions

Before interventionAfter interventionIntensive interventionP valueVariety Type I incision1 002/1 822(54.99%)2 518/3 148(79.99%)1 215/1 230(98.78%)P<0.05 Type II incision2/9(22.22%)6/14(42.85%)15/16(93.75%)P<0.05 All1 004/1 831(54.83%)2 524/3 162(79.82%)1 234/1 246(99.04%)P<0.05Timing Type I incision950/1 822(52.14%)2 476/3 148(78.65%)1 109/1 230(90.16%)P<0.05 Type II incision2/9(22.22%)7/14(50.00%)12/16(75.00%)P<0.05 All952/1 831(51.99%)2 483/3 162(78.53%)1 121/1 246(89.97%)P<0.05Duration Type I incision967/1 822(53.07%)2 592/3 148(82.34%)1 133/1 230(92.11%)P<0.05 Type II incision3/9(33.33%)7/14(50.00%)13/16(81.25%)P<0.05 All970/1 831(52.98%)2 599/3 162(82.19%)1 146/1 246(91.97%)P<0.05Chlorhexidine skin disinfection Type I incision164/1 822(9.00%)2 368/3 148(75.22%)1 112/1 230(90.41%)P<0.05 Type II incision1/9(11.11%)3/14(21.43%)9/16(56.25%)P<0.05 All165/1 831(9.01%)2 371/3 162(74.98%)1 121/1 246(89.97%)P<0.05 Intraoperative warming Type I incision0/83(0.00%)30/112(26.78%)46/47(97.87%)P<0.05 Type II incision0/4(0.00%)2/9(22.22%)10/12(83.33%)P<0.05 All0/87(0.00%)32/121(26.45)56/59(94.92%)P<0.05Blood Sugar Control Type I incision0/118(0.00%)133/232(57.33%)58/83(69.88%)P<0.05 Type II incision0/5(0.00%)3/9(33.33%)7/11(63.64%)P<0.05 All0/123(0.00%)136/241(56.43%)65/94(69.15%)P<0.05

2.4 住院天数及平均住院费用情况

干预前骨科手术患者的平均住院天数为15.09±10.49 d，干预后为14.16±9.04 d，强化干预后为13.03±9.40 d，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预及强化干预后的骨科手术患者住院天数明显下降。干预前、后及强化干预的骨科手术患者平均住院费用分别为 36 000.22±23 325.38 元、46 884.54±25 859.49 元和 45 976.53±22 663.23 元，差异有统计学意义(P<0.05)，干预后平均住院费用有所增加，但强化干预的平均住院费用较干预后有所下降(表4)。

表4 干预措施前后平均住院天数和住院费用比较

Tab.4 The average of hospital stay and hospitalization costs

*:P<0.05.

3 讨论

近年来，随着骨科手术量的增多、耐药菌的增加以及手术复杂程度提高，SSI成为术后常见的并发症之一。SSI可导致切口难愈合，增加医院感染率、病死率，加重患者及社会经济负担，严重影响医疗质量与患者安全[10]。

研究人员发现，患者自身抵抗力、手术类型、手术室环境、手术人员操作等因素均与SSI的发生有关。术后SSI虽不能杜绝，但重视并做好术前、术中、术后防护工作及感染控制的集束化措施，可最大限度减少SSI的发生或减轻其严重程度[11-13]。单等[14]研究手术室造成SSI的危险因素后发现，实行患者良好的术前准备、术中严格执行无菌操作、保证手术室洁净度、加强卫生员培训以及正确预防性使用抗菌药物，可以减少SSI的发生。覃等[15]在探讨局部措施预防骨科SSI的效果及其影响因素时发现，术前耐甲氧西林金黄色葡萄球主动筛查可降低金黄色葡萄球菌携带率，采用氯己定沐浴以及严格遵守无菌操作可预防骨科SSI的发生。许等[16]研究发现，围术期采取适当的保温措施能有效预防患者SSI的发生。宋等[17]研究了使用一次性鞋套对重症监护病房(intensive care unit，ICU)空气细菌培养结果的影响，发现使用一次性鞋套不能改善ICU空气质量，也有研究发现穿着鞋套并未明显降低手术室地板的细菌总数。美国CDC发布的《手术部位感染预防指南》指出，术中放置引流管可以降低SSI的发生，如放置引流管提倡尽量使用密闭负压引流代替开放性引流。Innerhofer P研究小组发现骨科手术患者输血组的术后感染率低于未输血组，自体输血组的术后感染率低于异体红细胞组[18]。外科手消毒建议不用手刷。张等研究小组的免刷式外科手消毒法可达到与刷手外科手消毒方法相似的消毒效果, 且有助于减少医护人员皮肤发生不良反应[19]。

围术期抗菌药物合理使用对预防SSI、减少耐药菌株产生均具有重要意义。围术期抗菌药物合理应用包括品种合理、疗程合理、时机合理。加强医院抗菌药物管理、避免过度使用抗生素也是减少骨科SSI发生率的重要干预措施[20-21]。有研究表明不合理预防应用抗菌药物是外科手术切口感染的危险因素[22]，因医师用药往往受到经验及相关知识缺乏、合理用药意识淡漠、利益驱使、使用监管不力等各种因素的影响，从而导致抗菌药物滥用情况的产生。因此，通过组建团队并开展以TRM理念为指导的项目管理，通过良好的团队合作和有效沟通，优化工作流程，节约医疗成本，最大限度地减少药物毒性和耐药产生，这对保障患者安全至关重要。TRM是指医疗团队运用可利用的人员、资讯、设备等资源，通过有针对性的系统培训，使医疗团队领导者正确、清楚地知道自己的指令，医疗团队成员了解和掌握跨团队的互助、沟通、合作的含义与技巧，目的是减少医疗失误并培养医疗团队默契配合，形成医疗安全网，最终实现改善医疗质量、提升患者安全的目标。因此，本研究由临床、医务部、院感科、药剂科、微生物实验室等多部门共同组成TRM项目组，以项目组季度例会为依托，通过培训、典型案例点评等方式，促进团队互助、沟通与合作，以达到优化围术期抗菌药物合理应用的目标。

美国国家医疗保健安全网(National Healthcare Safety Network, NHSN) 2006—2007年的资料显示，金黄色葡萄球菌在SSI病原体中居首位，占30.0%，与英国国家卫生与临床优化研究所SSI监测结果[23]及意大利学者[24]等相关研究结果一致。刘等[25]针对外科SSI因素及病原菌进行分析，研究结果显示外科SSI病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌为主。李等[26]研究小组研究显示，骨科SSI以金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌为主。梁等[27]研究发现，骨科SSI以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和大肠埃希菌为主，与本研究结果相符合。

SSI不仅增加患者痛苦，而且加重经济负担，造成医疗资源浪费，严重影响患者安全与医疗质量。国内报道显示，SSI组住院天数比对照组延长18 d，感染组总费用是对照组总费用的2.06倍，且感染患者人均多支出 22 371 元[28]。国外也有研究发现感染预防控制项目的投资是值得的, 项目实施的4年间，减少医疗保健相关感染 4 739 例，项目预算为670万，避免感染发生的费用损失达910万美元[29]。本研究结果显示，感染控制的集束化措施与有效的抗菌药物管理能显著降低SSI的发生，并能有效降低住院天数。虽然总住院费用有所升高，但进一步研究发现干预后和强化干预的抗菌药物占总住院费用的百分比较干预前明显降低，前者分别为0.92%、0.57%，后者为1.40%，差异有统计学意义(P<0.05)。总住院费用升高与疾病谱变化及2015—2018年上海市连续3次医疗服务费用调整有密切关系。综上所述，长期连续的综合性感染控制与抗菌药物管理干预能优化工作流程，完善抗菌药物管理措施，有效降低骨科手术患者感染的发生，节约医疗成本，保障患者安全。同时，TRM策略也使科室团队的意识(管理资源融合与互补、领导力、守望相助、有效沟通等)不断提升，团队协作的素养和团队协作文化不断增强。

本研究通过多部门协作机制将TRM策略运用于骨科手术患者围术期抗菌药物管理工作，在达到优化围术期抗菌药物合理应用目标的同时减少医疗失误并培养医疗团队默契配合，形成医疗安全网络体系，最终实现改善医疗质量、保障患者安全的目的，这也是本研究的创新点。本研究时间长6年，干预时间长、样本量大，更能证明感染控制的集束化措施与有效的抗菌药物管理等干预措施的有效性，可为今后有效降低医院SSI的发生提供循证依据。因本院手术操作方法及技术的改变不大，手术人员相对稳定，故本研究未曾考虑到此类混杂因素的影响，存在一定的局限性，在以后的研究中将进一步完善。基于疾病诊断相关分类(diagnosis related groups, DRGs)的骨科手术患者医院感染风险研究，能有效调整手术技术与手术方法改变带来的混杂偏倚，这也是本课题组未来的研究方向。通过采取针对性干预措施，将感染控制关口前移，有效降低医院感染发生率，从而为医院感染管理提供科学依据，为患者安全保驾护航。