血液透析患者依从性知信行量表编制及信效度检验*

□ 黄怡 HUANG Yi 谢莉 XIE Li 周志宏 ZHOU Zhi-hong*

血液透析(Hemodialysis，HD)是终末期肾病患者主要的治疗手段[1]，由于血液透析的人工肾脏有其自身的局限性，它并不能像人体自身肾脏一样持续地排出体内代谢废物[2]。因此，透析患者需长期进行维持性血液透析[3]。由于HD 具有终生性、永久性的特点[4]，维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)需要患者长期严格控制饮食，饮水。另外，由于肢体疼痛及形态改变或失用、家庭社会角色的转变、并发症影响及透析的反复性和疗效的不确定性等诸多问题都极大地影响着患者的透析依从性。知信行理论认为，在促使人类健康行为和改变不良行为的实践中，要充分掌握人们的知识、信念、行为三个连续的过程，及时采取有效措施避免或减弱不利影响，促进人类的健康[5]。因此，提高血液透析患者透析依从性知信行水平，对于改善患者的身心健康，增加患者透析依从性，延缓患者病情进展具有重要作用。本研究初步编制血液透析患者透析依从性知信行量表，以期为医护人员对患者进行透析依从性干预提供基础参考工具。

研究方法

1.量表初步编制

1.1 建立条目池。根据知信行理论[5]，包括：知识、信念、行为三个维度。其中知识维度主要评估患者对血液透析相关知识的知晓情况；信念维度主要评估患者对维持性血液透析的信念和态度；行为维度主要评估患者维持性血液透析相关行为。参考国内外相关资料，对15 名血液透析患者进行半结构式访谈，再参考临床医疗护理专家意见，初步构建血液透析患者透析依从性知信行量表，量表采用Likert 5 级评分法(为非常不同意、较为不同意、中立、较为同意、非常同意)。初步拟定38 个条目进行专家咨询，包括：知识维度15 个条目，信念维度9 个条目，行为维度14 个条目。

1.2 专家咨询。运用德尔菲法(Delphi)进行专家咨询，以当面发放和邮件传输的形式，将血液透析患者透析依从性知信行量表初稿发给专家，以征询和论证该评估表的合理性、覆盖面以及内容相关性的界定。专家入选标准：具有副高及以上职称且从事透析工作10 年以上的医护人员，其中医生5 名，护士10 名，共15 名。依靠专家的知识和经验，对评估表的各级条目做出判断。每个条目的评价采用4 级评分法(不相关记1 分，弱相关记2 分，较强相关记3 分，非常相关记4 分)。请专家们对初拟的维度和条目进行评价，并给出指导意见。回收专家咨询表并请教专家对工具表的各条目具体意见。将修改后的条目再次发给专家，用同样的方法进行下一轮分析。本研究进行了两轮咨询，根据专家咨询结果，以同时满足条目重要性赋值均数＞3.5，变异系数＜0.25，各条目内容效度指数＞ 0.78 为条目的筛选标准，整理分析专家意见，并经研究组集体修改、调整、删除相应条目。最终经过研究组的3 轮讨论及删改，形成3 个维度，31 个条目组成的预调查量表，包括知识维度13 个条目，信念维度7 个条目，行为维度11 个条目。

1.3 预调查。便利抽取了两所三甲医院320 例血液透析患者对测试版本量表进行信度、效度检验，调查共发放问卷320 份，回收有效问卷308 份，有效回收率96.3%。

2.信度和效度检验

2.1 研究对象。2018 年1 月- 6 月，根据因子分析的要求，样本量为条目数的5 ～10 倍，采用便利抽样方法，选取两所三级甲等医院门诊血液透析患者320 例。入选标准：(1)血液透析≥3 个月；(2)年龄≥18 周岁；(3)意识清楚，能正确表达自己意愿；(4)同意参与本研究。排除标准：(1)有言语表达或交流障碍者；(2)参与其他类似课题者。

2.2 项目分析。根据量表编制方法，采用临界比值法、题总相关法进行条目筛选[6]。(1)临界比值法：将被测试者按得分总分高低排列，并将测验总分最高的27%研究对象作为高分组，最低的27%作为低分组，采用独立样本t 检验比较高低组在每个条目上的差异。一般以临界比值大于3 作为条目筛选的依据，考虑删除临界比未达到显著性的条目。(2)题总相关法：采用相关分析法计算每一条目与总分的Pearson 相关系数。如果量表条目与总分相关系数未达到显著或小于0.3，表示条目与总量表的同质性不高，考虑删除此条目。

2.3 效度分析。(1)内容效度：根据专家咨询的结果，通过计算内容效度指数(CVI)考察量表的内容效度[7]。(2)结构效度：采用探索性因素分析，在探索性因素分析前进行 Bartlett 球形检验χ2值和取样适切性量数(KMO 值)大小检验来判别条目是否适合做因素分析，采用主成分及最大方差正交旋转法，取特征值＞1，提取公因子，删除因子载荷＜0.4，同时在2 个或3 个因子上载荷＞0.4 的条目[6]。

2.4 信度分析。(1) Cronbach's α系数：计算各维度与总量表的Cronbach's α系数，以衡量量表的内部一致性[8]。如果各维度系数小于0.6，总量表系数小于0.7，最好重新修改语句或增删条目。(2)重测信度：为考察本量表跨时间的稳定性，本研究选取参加受试的30 名对象在两周后进行重测，计算两次测试分数之间的相关性。如果系数大于0.7，则表示量表的重测信度好，稳定性高[8]。

结果

1.项目分析。为检测量表各条目的区分度，将调查量表按总分由高到低进行排序，找出高低分组上下27%的分数，分数较高的27%为高信任度组，分数低的27%为低信任度组，采用独立样本t 检验，根据统计学标准予以删除CR 值小于3 的条目。本研究结果显示，条目12，19，26 的CR 值小于3，与总分的相关系数低于0.3，且分别删除这三个条目后量表总的Cronbach's α系数有所上升。因此，删除条目12“血液透析能够替代肾脏治疗”，条目19“有信心能够控制我的体重在一定范围内”，条目26“能够遵守医护人员建议的蛋白质饮食摄入”。剩余条目CR 值在4.773 ～15.976，与总分的相关系为0.312 ～0.643，删除该三个条目后进行后续分析。见表1。

表1 量表各条目决断值

2.效度分析

2.1 内容效度。经15 名专家评定结果显示，量表各条目的CVI 值(I-CVI)为0.800 ～1.000，量 表的CVI 值(S-CVI)为0.933。

2.2 结构效度。探索性因子分析结果显示，本量表KMO=0.796，表示适合做因素分析[9]，Bartlett 球形检验的近似方差值χ2=2045.013，p＜0.001，表示变量间有共同因素存在，适合进行因素分析。采用主成分及最大方差正交旋转法，取特征值大于1，提取公因子，结合本量表依托的理论框架以及因子分析与主成分分析碎石图提取3 个因子，累计方差贡献率为57.79%。从碎石图可以看出，从第3 个因子后，坡度趋于平缓(见图1)。第一轮探索性因素分析结果发现，原条目15 与所归属的因素与理论不符，原条目25 在所有公因子上的载荷量均＜0.4，因而在第二次探索性因素分析时排除此两项；第二轮因素分析发现原条目27 所归属的因素与理论不符，排除此项后进行第三轮因素分析；第三轮因素分析结果显示25 个条目均与所归属理论因子相符，且所有条目均在一个公因子上的载荷量＞0.4，形成最终量表，量表探索性因子分析结果具体见表2。各因子按照解释方差的百分比由高到低依次为行为维度，知识维度，信念维度。3 个维度间的相关系数为0.383 ～0.528，各维度与总量表的相关系数为0.788 ～0.805，表明维度与总量表显著相关，见表3。

图1 因子分析碎石图

2.3 信度分析。本研究采用内部一致性系数、重测信度作为鉴定量表的信度指标，重测人数选取30 例血液透析患者进行测试。结果显示，本量表的Cronbach'sα系数为0.860，各维度Cronbach'sα系数分别为：知识(条目1，2，3，12，13，14，15，19，21，23)为0.803，信念(条目4，5，6，16，17，18)为0.752，行为(条目7，8，9，10，11，20，22，24，25)为0.761，重测信度0.913，提示本量表在本次调查人群中具有良好的内部一致性。

表2 量表探索性因子分析结果

表3 量表各维度与量表总分相关系数(r 值)

讨论

本研究尝试编制一个适合国内血液透析患者血液透析依从性评估的自评量表，以期为血液透析护理工作者提供一个有效了解患者透析依从性的评估工具，有利于护理工作者及早评估和宣教，增强维持性血液透析患者的透析依从性。

1.量表的效度分析。效度考察的是测验在多大程度上测量了它要测的东西，主要评价量表的准确性、有效性和正确性[10]。效度包括内在效度和外在效度。内在效度主要包括内容效度和结构效度，外在效度包括效标关联效度。鉴于目前血液透析患者透析依从性相关评估工具欠缺，本研究仅采用内容效度和结构效度评价量表的效度。

1.1 量表的内容效度分析。内容效度是测量工具实际测到的内容与所要测量的内容的吻合程度，一般由专家评定，如条目语言是否恰当，表达是否准确，内容是否通俗易懂等，由专家给出修改建议。一般情况下，当I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90 可认为测评工具具有良好的内容效度[6]，本研究编制的量表I-CVI为0.800 ～1.000，S-CVI 为0.933。说明内容效度良好。

1.2 量表的结构效度分析。本研究分析了量表的结构效度是否与预期理论框架一致，应用探索性因素分析和内部相关性评价量表的结构效度[6]。本研究结果显示，经三次公因子提取法，得到3 个特征值大于1 的公因子，累计贡献率为57.79%。最终形成3 个维度的血液透析患者透析依从性知信行量表，即知识、信念、行为，这与知信行理论三个方面相吻合。相关分析显示，各维度之间及与量表总分的相关系数为0.383 ～0.805，因子之间有显著相关性且低于因子与总分的相关，说明量表的3 个因子均围绕同一特质，但3 个因子不能互相替代。有学者认为，量表各维度之间及各维度与量表总分之间相关性≥0.3，就符合测量学的要求[6]。因此，可认为量表具有较好的结构效度。

2.量表的信度分析。信度是指测验或量表工具所测得结果的稳定性及一致性，信度越好，则测量随机误差越小[11]。本研究采用内部一致性信度、重测信度评价此量表的信度。

内部一致性信度即内在信度，最常使用的方法是Cronbach'sα系数[8]。一般而言，α大于0.8 表示内部一致性甚佳，α在0.6 ～0.8 之间表示较好，而低于0.6 表示较差[12]。本研究结果显示，量表总的Cronbach'sα系数为0.860，3 个维度的Cronbach'sα系数为0.752 ～0.803，说明量表在本次调查的人群中的内部一致性较好。

重测信度是对相同的研究对象在间隔一定的时间内进行再次测量，以验证其时间稳定性，一般重测信度系数大于0.7 表示较好，重测信度小于0.4 表示较差[13]。本量表重测信度结果分析表明，30 名血液透析患者相隔2 周前后两次测量的量表相关程度较高，总量表的重测信度系数为0.913，说明量表有较好的跨时间稳定性。

小结

综上所述，初步编制的血液透析患者透析依从性量表具有良好的信度和效度，量表语言通俗易懂，患者易接受，可以用于血液透析患者透析依从性评估。但由于尿毒症透析患者病情严重且复杂，诸多因素都可能影响患者的透析依从性，因此，本量表在编制中某些内容难免有所疏忽没有囊括。此外，本研究没有使用成熟标准的工具作为校标关联效度，且未对本量表进行验证性因子分析。总之，本量表仅为血液透析患者透析依从性量表初步的研究，希望以后研究者能够继续扩大样本量且更加深入地对血液透析患者透析依从性进行研究。