人工鼻在颅脑损伤机械通气患者中的应用效果观察

赵彩霞 苏小霞 刘乐乐 钱 伟

郑州大学第五附属医院重症医学科，河南 郑州 450052

机械通气在ICU患者中的应用日趋普遍[1-4]。正常情况下，人的鼻、咽、喉呼吸道黏膜对吸入气体具有加温、加湿的作用。人工气道的建立，使患者失去了上呼吸道对吸入气体的温湿度的调节作用。为防止气道黏膜干燥、痰痂形成影响通气效果，临床上常规启用呼吸机本身配置的加温、湿化装置，为被动湿化，需设置相应温度并不断调节，虽然起到一定的气道湿化作用，但应用程序及维护繁琐。人工鼻又称热交换器，具有高效的湿化、温化和过滤细菌的作用，属一次性医用耗材，操作简单，在欧美国家被广泛应用于临床[5-9]。近年来，人工鼻也得到国内临床的高度重视，并逐渐推广应用。本文选择2018-01-2018-12入住郑州大学第五附属医院ICU的120例颅脑损伤建立人工气道实施机械通气的患者，随机分成加温、湿化装置组和人工鼻组，观察比较2组应用效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2018-01-2018-12收住ICU颅脑损伤建立人工气道机械通气的患者120例，其中重型颅脑损伤48例，脑血管意外37例，脑出血术后35例，男92例，女28例，年龄6～85岁，机械通气时间2～56 d。按入住ICU先后顺序随机分为温、湿化装置组和人工鼻组各60例，2组病情危重程度、建立人工气道方式及时间、性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法研究组60例，机械通气时采用一次性复合人工鼻持续气道湿化过滤法，即在人工气道管口先安装一个三通接头，再连接人工鼻，最后连接呼吸机管路，要求各衔接处紧密无漏气。人工鼻按使用方法要求24 h更换1次，如遇污染随时更换；实施机械通气期间不再同时应用电加热湿化器。对照组60例，机械通气期间采用呼吸机本身所配置的电辅加温湿化装置，使用过程中及时添加灭菌注射用水至水位线。2组基础呼吸道管理技术相同，包括吸痰、翻身体疗、倾倒管路积水、更换湿化水等。观察比较2组气道湿化效果、气道阻力、痰培养阳性率以及护理工作量。

1．3观察指标

1．3．1 观察痰液的黏稠度：吸痰过程中痰液在玻璃接头处的形状和在玻璃管内壁的附着情况，将痰液的黏稠度分为3度：Ⅰ度(稀痰)：如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃街头内壁上痰液滞留；Ⅱ度(中度黏痰)：外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度(重度黏痰)：外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰时常因负压过大而塌陷，玻璃街头内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净[10-15]。

1．3．2 痰培养阳性诊断标准：采用有关资料所采用的统一标准：用一次性无菌痰液收集器在无菌操作下采样，多次(≥3次)检出同一种细菌或痰培养菌量≥107 cfu/mL作为判断痰培养阳性的标准；对于湿化程度的判断，有研究资料[16-17]表明：湿化不足表现为痰痂形成，湿化过度表现为呼吸急促、痰液呈水样、血氧饱和度下降；气道阻力增加表现为呼吸频率增加5次/min以上或出现吸气性呼吸困难；护理工作量按日护理项目平均值计算。

2 结果

2．12组湿化效果比较研究组湿化不足、湿化适度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组痰培养阳性率比较研究组痰培养阳性率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．32组每日所需护理项目比较研究组各项护理项目显著少于对照组，异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组湿化效果比较 [n(%)]

表2 2组痰培养阳性率比较 [n(%)]

表3 2组每日所需护理项目比较

3 讨论

机械通气作为颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤患者的主要治疗措施之一，在临床已广泛应用[18-21]。但人工气道建立后，正常的上呼吸道失去了对吸入气体的加温、湿化和过滤作用，可造成黏膜纤毛运动受损，黏液的移动受限，干燥的气体使气管及支气管黏膜上皮发生炎症性改变甚至坏死，使分泌物黏稠形成痰痂，堵塞气道从而导致一系列并发症，影响患者的治疗效果[22-26]。因此，患者在机械通气期间充分的气道湿化极其重要。目前，临床上常启用呼吸机配置的加温湿化器，通过加温储水罐中的水使进入呼吸道的气体温度逐渐升至体温水平，减少了寒冷及干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气道湿润，分泌物引流通畅，是机械通气期间较好的气道湿化方法，但通过临床应用效果观察，人工鼻与加温湿化器相比具有一定优势[27-30]。

3．1安全高效的温化、湿化效果表1显示，研究组痰液湿化适度的病例多于对照组，而湿化不足的病例少于对照组，研究组无湿化过度现象。因此，人工鼻湿化效果优于加热湿化装置。人工鼻是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置，模拟人鼻的功能，具有良好的湿化和温化作用，将呼出气体中的热和水气收集并保存下来，保证气道内获得有效适当的湿化，维持呼吸系统的生理功能[31-35]。而呼吸机配置的湿化装置是利用电和附加热原理，应用过程中需设置湿化罐温度，若遇低年资护理人员工作经验不足，温度过高或过低的风险难以控制及监测，温度设置过低则起不到气道湿化的效果，且很容易形成痰痂，堵塞气道；温度设置过高容易造成湿化过度和导致气道烫伤的危险[36-37]。本组应用呼吸机湿化罐进行气道湿化的患者中有2例因湿化罐内灭菌水干涸未及时添加，造成气道湿化不足，致使患者出现明显憋闷和呼吸困难的症状，经对症处理后症状缓解。

3．2有效预防肺部感染表2显示，研究组痰培养阳性率为27%，显著低于对照组的47%，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，应用人工鼻组的患者呼吸机管路中不会产生冷凝水，避免了冷凝水进入下呼吸道导致气道痉挛和感染的危险；同时无需频繁脱机添加湿化水及倾倒积水杯，环路打开次数少，减少了环境及人为因素对呼吸机管路的污染机会，有效预防了VAP的发生；呼吸机湿化罐、积水杯需每天拆卸送消毒供应中心集中处理，不仅增加护士工作量，而且拆卸、安装麻烦，易留死角，给消毒带来一定难度，一旦消毒不彻底，细菌可通过呼吸管路进入患者呼吸道内导致感染发生。因此，应用人工鼻进行气道湿化避免了重复消毒环节，并能起到过滤细菌的作用，阻断了人机交叉感染的机会[38-40]。

3．3使用方便、快捷即减轻了护士工作量，又提高了工作效能。表3观察结果显示，研究组应用人工鼻进行气道湿化时，工作人员不需要特殊的技术，只须在人工气道导管的出口处连接一个一次性使用复合人工鼻，操作简单，省时省力，减少了护士安装调试电热湿化装置、更换过滤纸、添加湿化水、消毒湿化罐、倾倒冷凝水等频繁的护理工作项目，减轻了ICU护士的工作强度。特别是对于外科手术后需要呼吸机短期支持过渡的患者，应用人工鼻可明显提高人工气道管理效能。

3．4减轻患者经济负担，降低呼吸机运营成本对患者而言：人工鼻属于一次性医用耗材，价格适宜，一般24～48 h更换1次，同时人工鼻的细菌过滤作用避免了交叉感染的机会，缩短了ICU住院天数，从而减轻了患者经济负担。医院方面：应用人工鼻进行气道湿化时，呼吸机管道内不产生冷凝水，可保持呼吸机内部干燥，保护设备不受腐蚀，减少了呼吸机维护的费用，延长了呼吸机的使用寿命。

3．5应用人工鼻进行气道湿化时的注意事项(1)人工鼻属于一次性医用耗材，不能重复使用，国内的文献建议24 h更换1次，而国外文献对24 h更换多持异议。研究显示，对于伴有慢性阻塞性肺疾病的患者，人工鼻的应用时间可达96 h，延长应用时间对于吸入气体的湿度输出和呼吸机相关性肺炎的发生率不产生负影响[41-42]]。因此，临床应用时可根据通气和湿化效果适当延长人工鼻的使用时间。但在应用期间注意观察人工鼻内壁水珠附着情况，如果水珠较多无凝集，气道压无明显升高，说明湿化效果好，若人工鼻过滤层一旦积水或被痰液污染、阻塞应立即更换。(2)应用人工鼻时不能同时启用呼吸机配置的蒸汽加温、加湿系统。因为人工鼻的过滤层为特殊纤维构成，期间有许多小孔可供气体通过，一旦过量水蒸汽聚集至人工鼻过滤层即可造成气道阻塞，引起气道内压力升高，导致肺的顺应性降低和气道阻力的增加，影响人工鼻通气效果。(3)应用人工鼻的过程中，应加强气道的管理，严密观察患者呼吸节律、频率、及末梢血氧饱和度，定期监测血气[43-44]，观察患者痰液黏稠度判断湿化效果。当呼吸机出现高气道压力报警或患者出现呼吸困难、氧饱和度下降时，应立即将呼吸机脱开，检查人工鼻是否通畅，并及时清除气道内的分泌物。(4)人工鼻的临床应用具有一定的局限性。人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不提供额外的热和水气，对脱水、低温患者人工鼻并不是理想的湿化装置[45]，可依据患者病情通过静脉补充适当液体，若患者体温低于32 ℃，不能单独使用人工鼻。小儿、咳血、痰液较多者以及伴有严重肺功能不全不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔的患者禁用。

通过对120例患者临床应用效果观察，人工鼻在呼吸机治疗中替代呼吸机标配的加热湿化系统具有很大的优势，其使用方便、快捷，操作简单，省时省力，具有高效的湿化和加温作用，呼吸机环路无冷凝水凝集、隔离过滤优势明显，可有效地减少VAP及气道湿化并发症的发生，帮助患者顺利脱机，提高了人工气道管理的效能，具有良好的性价比，值得临床推广使用。但人工鼻在临床应用中也存在一定的局限性，分泌物过多或对其有憋闷等不适感的患者不宜使用。在应用时不建议每天更换，但要注意监测湿化效果，观察病情及人工鼻是否通畅，一旦人工鼻被痰液污染或堵塞者应随时更换，确保患者机械通气疗效和安全。