计算机辅助认知训练对帕金森病患者认知功能的影响

韩小改 李 学 李林忆 单 泓 别立莉 马建军△

1)河南省红十字血液中心，河南 郑州 450012 2)河南省人民医院神经内科 郑州大学人民医院 河南大学人民医院，河南 郑州 450003

认知功能障碍是帕金森病(Parkinson's disease，PD)常见的非运动症状之一[1]，其发生率是健康人的3～6倍，严重影响患者的日常生活及增加社会负担[2]。部分帕金森病患者早期可出现轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)[3]，但认知功能损害症状较轻，临床表现不典型，未能引起照料者及临床工作者的关注和重视。MCI不仅影响PD患者的生活质量，且可进展为痴呆[4]。因而早期筛查及识别伴有MCI的PD(PD-MCI)患者，并及时制定治疗策略十分重要。本研究对非痴呆PD患者进行认知测评，筛选出PD-MCI的患者，进行6周的计算机辅助认知训练，效果满意。

1 对象与方法

1．1研究对象选取2016-10—2019-02河南省人民医院神经内科或康复科治疗的PD患者，入选标准：(1)符合2016年中国PD诊断标准；(2)PD-MCI诊断标准采用PETERSEN等[5]提出的MCI诊断标准并加以修订：客观检查存在MCI的证据，蒙特利尔认知评测量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)评分21～26分，受教育年限≤12 a者，评分结果加1分以校正文化程度的偏倚；主观感觉记忆力减退，并经陪护者证实；保持正常基本的日常生活能力；除外痴呆或其他可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾病；病程至少3个月。排除标准：(1)各种继发性帕金森综合征(包括外伤性、中毒性、药源性、肿瘤性、血管性及脑积水等)及帕金森叠加综合征；(2)痴呆患者；(3)合并脑卒中、颅脑手术及头颅外伤等神经疾病；(4)因完全性失语、听觉及视觉受损者；(5)既往服用过盐酸苯海索等影响认知功能的药物；(6)有严重心脏、肺脏、肾脏、肝脏、内分泌系统和血液系统等可导致认知障碍的疾病；(7)严重抑郁、焦虑和精神分裂症；(8)不依从既定方案进行训练或治疗过程中不愿意继续接受训练者。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准，所有受试对象知情并签署同意书。

纳入符合要求的PD-MCI患者111例，采用随机数字表法将PD患者分为观察组(56例)及对照组(55例)。在后续研究过程中对照组脱落1例(不愿意继续接受训练)，最终观察组、对照组分别有56例、54例患者入选。2组性别、年龄、病程、受教育年限、Hoehn-Yahr分期、MoCA总分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2治疗方法2组患者均接受常规抗PD药物治疗，由同一经过专业培训的治疗师指导患者训练，对照组患者接受一般认知功能训练，观察组患者接受计算机辅助认知训练，1次/d，每次训练持续30～40 min，每周训练5次，共6周。

1．2．1 一般认知训练：通过联想、编故事等记忆图及口语记忆方式进行记忆力训练，利用备忘录或日记本等辅助记忆工具完成日常生活记忆任务；通过提示日历或卡片等途径锻炼患者时问定向力，收集其熟悉的照片，逐渐缩短辨认时间，让其反复区分辨认；通过走迷宫游戏、拼图游戏或临摹各种平面图形等进行空间觉、视觉训练；与患者循序渐进地进行语言交流能力训练，对存在语言交流障碍患者进行针对性训练；通过在相似图形中找寻与目标卡完全相同的图片或以听故事并复述故事的方式训练患者视觉注意力与思维注意力；通过让患者从某份报纸或某篇文章中找寻目标信息片段，或进行日常生活物品分类整理或对数字进行排列等进行图形记忆力与执行力能力训练，同时要求患者在日常生活中尽量执行该训练。

1．2．2 计算机辅助认知训练：采用RehaCom系统(德国，Hasomed公司)，在训练过程中由治疗师操作电脑，根据患者认知障碍类型选择注意力、判断力、反应性等不同模块对入组患者进行个体化训练，每一种任务均从最简易级别开始，根据患者的康复进展情况逐渐提高治疗难度。①抽象能力训练：根据屏幕上出现的图形序列带，找出它们之间的关系，然后归纳找出下一环节出现的图形；②语言交流能力训练：利用计算机软件系统提供的电脑图片、动画、情景图片、电子词卡等，选择其个性化的强化训练方式、训练难度、方言等进行言语治疗；③执行功能与视空间训练：在不同内容和不同数量图片组中选出旋转后的参照图片或进行简笔图形的绘画；④时间定向力和地点定向力训练：在录音指导语提示下或根据场景图形进行定向训练；⑤细节记忆力和图形记忆力：对屏幕中出现的图形或文章进行记忆，然后回答相关提问；⑥注意力训练：从屏幕图片组中选出与参照图同样的图片，图形由简单到复杂。

1．3疗效评定标准于治疗前、治疗6周后对受试者进行以下评测，参加评估的医师不参与治疗。应用MoCA[6]、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HMDS)和PD生活质量量表-39(the 39-item Parkinson’s disease questionnaire，PDQ 39)对认知功能、抑郁症状及生活质量进行评定；采用统一PD评价量表(unified Pakinson’s disease rating scale，UPDRS)[7]和Hoehn-Yahr分期对运动功能进行评定，均在服用药物多巴丝肼或多巴胺受体激动剂后8～12 h(药物“关”期)进行。

P300检测：利用NTS-2000型肌电图与诱发电位仪，首先要告知患者检测要求及目的，测试过程中可无规律交替出现高低不同两种频率刺激音，高频音为靶刺激，低频音为非靶刺激，要求患者默数靶刺激出现次数，并在听到靶刺激时立即做出按键动作，重复测试2次。记录治疗前后2组P300波幅与潜伏期变化。

2 结果

2．12组MoCA、UPDRS、HMDS评分比较治疗前2组MoCA总分、UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、HMDS和PDQ-39等评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组MoCA总分、UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、HMDS和PDQ-39等评分均较治疗前显著改善(P<0.05)；观察组以上指标优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．22组MoCA评分比较治疗前2组MoCA各评估项得分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组视空间与执行功能、抽象、注意力、延迟记忆、定向力、语言等得分较治疗前显著提高(P<0.05)，且观察组显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

2．32组治疗前后P300潜伏期及波幅变化比较治疗前2组P300潜伏期与波幅比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组P300潜伏期与波幅均明显改变(P<0.05)，观察组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 2组一般资料比较

表2 2组治疗前后MoCA、UPDRS、HMDS评分比较分)

表3 2组治疗前后MoCA评分比较分)

表4 2组治疗前后P300潜伏期及波幅比较

3 讨论

25%～30%的PD患者可能发展为痴呆[8]，最初仅表现为MCI。MCI是指患者伴记忆减退、执行功能障碍、视觉障碍以及情感改变等至少一项认知功能改变，但尚未达到痴呆的标准[9]。研究表明，PD-MCI患者主要表现在执行功能、视空间功能、记忆、注意力等方面受损[10]，其中以执行功能最为突出。LEVY等[11]研究表明，高龄、病程、低教育水平、男性和轴向锥体外系症状均是PDD的危险因素。

目前PD认知功能损害的具体机制尚不完全清楚。神经病理研究表明，PD患者认知功能障碍的发生可能与淀粉样蛋白沉积、神经原纤维缠结、皮质路易小体形成和胆碱能功能减退等有关[12]，影像学发现PD伴认知功能障碍患者脑代谢显像呈现出额叶、顶-枕联合区代谢减低[13]。PERRY等[12]认为脑内胆碱能神经元的缺失及乙酰胆碱活性的降低是造成PD患者认知功能损害的重要原因之一。中枢神经系统有较强的可塑性，经一定强度、重复训练后受损大脑功能可重建和部分恢复，因此，计算机辅助认知训练和传统认知训练等认知康复或重塑手段是治疗认知功能损伤的可靠方法[14]。

计算机辅助认知训练可改善患者认知功能及社会心理功能，是目前治疗认知功能障的有效方法之一，已广泛应用于脑损伤、脑梗死[15]、注意缺陷多动障碍[16]、血管性认知障碍[17]患者，但对PD-MIC患者的疗效鲜见报道。与传统人工认知训练相比，计算机辅助认知训练更具优越性。计算机辅助认知训练将康复与计算机科学相结合，通过视、听、触觉等多媒体技术，给予患者丰富的环境、声音、颜色、光、动态刺激，内容题材广泛丰富，贴近现实，从而提高患者的训练兴趣和积极性，不但提高了患者的记忆功能，而且可以改善执行功能、注意力及认知功能[18-29]。本研究中PD患者经信息处理能力、注意力、空间视觉能力、控制力及记忆力等针对性强化训练，促进了认知相关脑区功能代偿及脑区功能重组，治疗6周后观察组视空间与执行功能、语言能力、计算力、注意力、延迟记忆及定向功能均显著提高，与既往研究报道结果相似[30-35]。

在PD患者的认知检查中，本研究应用MoCA量从视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力等多个方面对患者认知功能进行整体评估，但PD-MCI患者认知功能障碍的表现较为复杂、多样，多数表现为多个认知领域的轻度损害，存在注意、记忆、抽象思维、认知灵活性、信息处理速度等损害，因此应用量表评估认知功能可能存在偏倚。且本研究的对象为MCI患者，量表评估可能存在“天花板效应”[36-40]。本研究对入组患者同时进行P300测定，更为客观、真实地评价患者的认知功能。P300可反映大脑对外界刺激接受、分析以及处理等过程[41-44]，P300波幅与潜伏期变化可反映受试者认知功能状态，认知功能障碍主要表现为P300潜伏期延长、波幅降低。本研究显示，治疗后观察组P300潜伏期较对照组缩短，波幅显著增加，说明计算机辅助认知训练可改善患者认知功能，且疗效优于一般认知功能训练。

抑郁也是PD常见的非运动症状[31]，抑郁的临床表现如注意力减退、淡漠与轻度认知障碍的临床表现有一定重叠。以往研究发现，PD抑郁和认知障碍相关[32]，且抑郁可能加重PD认知障碍，PD早期的抑郁与认知迅速减退相关，并可增加之后进展为痴呆的风险[33]。计算机辅助认知训练将趣味动画与认知训练结合，本研究发现，该方法不仅能进一步改善PD患者认知功能，还可改善患者的抑郁症状，从而提高患者的生活质量，分析其原因可能与PD患者独立生活和融人社会的能力提高有关，从而减少发展为MCI的风险，为PD患者综合康复干预提供了新思路。

人工认知训具有练简便易行特点，但工具简单、项目较少，患者容易产生疲劳及厌倦感，同时效果还与治疗者技术水平有关[46-49]。计算机辅助认知训练分有程序化的训练任务模块，其可使干预标准化，重复性强。值得注意的是，在训练过程中，训练开始时医生为患者评估状态和水准，制定目标，让患者充分了解训练的计划、目的及训练成果。训练后与病人讨论结果，从而使治疗效果显著提高。

早期对PD患者进行认知功能评估，了解其认知功能的损害严重程度，并及时给予计算机辅助认知训练可有效延缓认知功能的衰退，提高患者的生活质量。由于本研究样本量偏小，观察时间短，故结果具有一定局限性，还需后续研究进一步完善。另外，临床可运用虚拟现实技术将现实生活中完成很困难或不能完成的任务设计成游戏软件对患者进行强化训练，以便更好地发掘患者的开发潜能。