视频脑电图监测对小儿心肺复苏术后昏迷预后的评估价值

臧玉萍 李敏菁 刘 帅

郑州大学附属郑州儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450018

昏迷是严重的意识障碍，在临床上属于危重症。小儿昏迷常见的原因有溺水、药物中毒、异物吸入、手术意外、中枢神经系统疾病等，往往会导致呼吸心跳骤停。由于心脏搏动突然停止，全身的血液循环不能得到有效维持，导致大脑缺血，进而引起中枢神经系统缺血缺氧性损伤。心肺复苏后昏迷常是由于呼吸心跳骤停或严重的低氧血症导致的广泛大脑皮质大面积缺氧后出现的昏迷[1]。非外伤性昏迷常见的病因有颅内感染、代谢紊乱、中毒等，同时也是导致继发性癫痫的病因[2，3]。床旁视频脑电图(cVEEG)监测可以对心肺复苏后脑功能损伤程度进行客观的评价，也可以对患者的预后评估提供可靠依据。其具有无创、简便、易行、重复性好、费用低等优势，可以动态评估脑功能的特点，目前已经成为监测和判断急危重症昏迷患者预后评估的一项重要工具。

1 资料与方法

1．1一般资料选取郑州大学附属郑州儿童医院2016-06-2018-08收治的21例心肺复苏术后昏迷患儿为对象，男17例，女4例；年龄43 d～10岁，平均2.7岁。病因：急性呼吸衰竭12例：其中急性喉炎7例，急性播散性脑脊髓炎1例，呼吸衰竭4例。意外8例，其中捂热综合征2例，异物吸入3例，溺水2例，意外悬吊1例。先心术后1例。

1．2仪器设备本组病例应用美国尼高力公司生产的Nicolet Monitorn脑功能监护仪，按国际10/20系统至少放置8个记录电极：额极FPl、FP2，中颞T3、T4，中央C3、C4，枕O1、O2，双侧耳垂放置参考电极A1、A2，左侧为单数，右侧为双数，地线放置于额极中点(FPz)。VEEG监测同时记录ECG。头皮先用95%酒精脱脂，再用磨砂膏脱脂，盘状电极涂抹适量导电膏，用胶布固定于头皮。参数设置：低频滤波0．5 Hz，高频滤波30 Hz，时间参数0．3 s，走纸速度3 cm/s，敏感性20～100 μV/mm，记录时间12～24 h。

1．3EEG分级标准对患者进行耳边声音刺激(呼喊名宇)和疼痛刺激(按压甲床)时EEG 变化进行反应性检查，两种刺激引起的EEG 变化均视为有反应性。EEG监测结果分析由2位电生理专业人员完成。在本研究中，视频脑电图结果按脑电图分级I-Ⅲ级为良好组；脑电图分级Ⅳ-Ⅵ级为不良组。脑电图多次监测的按最后一次检查结果计入，脑死亡及放弃治疗按死亡统计。脑电图检查结果采用YOUNG分级[4]共分为6 级。见表1。

2 结果

2．1开始心肺复苏时间与预后的关系21例患儿中，呼吸心跳骤停时即刻进行心肺复苏16例(76.19%)，其中好转7例(43.75%)，死亡9例(56.25%)；开始复苏时间>10 min 5例(31.25%)中，好转1例(20%)，死亡4例(80%)。说明心肺复苏开始时间与预后呈正相关，开始心肺复苏越早，预后越好。

2．2呼吸心跳骤停时限与预后的关系21例中，呼吸心跳骤停时限≤10 min 12例(57.14%)，好转7例(58.33%)，死亡5例(58.33%)。呼吸心跳骤停时限>10 min 9例(42.86%)，好转1例(11.11%)，死亡8例(88.89%)。呼吸心跳骤停时限与预后呈负相关，呼吸心跳骤停时限越短，预后越好；反之，呼吸心跳骤停时限越长，预后越差。

2．3脑电图检查时患儿有无反应性与预后的关系检查脑电图时患儿有反应性12例患儿中：好转8例(66.67%)，死亡4例(33.33%)。检查脑电图时患儿无反应性9例中，患儿全部死亡(100%)。检查时患儿有无反应性与预后的关系呈正相关，有反应性的患儿预后较好，无反应性的患儿预后差。

2．4脑电图分级与预后的关系脑电图分级：Ⅰa级：有反应性3例(14.29%)中，好转2例(66.67%)，死亡1例(33.33%)。Ⅲb级：无痫样活动3例(14.29%)，均有反应性，好转2例(66.67%)，死亡1例(33.33%)。Ⅴ级：癫痫样活动(非爆发-抑制模式)3例(14.29%)，全部好转(100%)。Ⅵa级：波幅<20 μv，>10 μv 6例(28.57%)，好转1例(占16.67%)，死亡5例(83.33%)；Ⅵb级：波幅<10 μv 6例(28.57%)，死亡6例(100%)。Ⅰ～Ⅲ级6例，好转4例，死亡2例。Ⅳ～Ⅵ级15例，好转4例死亡11例。说明脑电图的分级程度与预后呈负相关，分级越高，异常程度就越高，患儿预后越差。见图1、2。

表1 脑电图检查结果YOUNG分级

图1 男，7岁，进行性四肢无力1周，心肺复苏后机械通气9 h余入院，入院(心肺复苏后)第3天浅昏迷，瞳孔对光反射迟钝，视频脑电图结果示，弥漫性慢波活动与低电压交替出现Figure 1 Male，7 years old，progressive limb weakness for 1 week，mechanical ventilation after cardiopulmonary resuscitation for 9 h，admitted to hospital，admission (after cardiopulmonary resuscitation) on the 3rd day，shallow coma，pupillary light reflex，video EEG results show diffuse sexual slow wave activity alternates with low voltage

图2 同一患者，入院(心肺复苏后)第14天，深昏迷，瞳孔对光反射消失，复查视频脑电图结果示，全区极少脑波活动，电压持续≤5 μVFigure 2 The same patient，on the 14th day after admission (after cardiopulmonary resuscitation)，deep coma，pupils disappeared from light reflexes，and the results of the review video EEG showed that there was very little brain wave activity in the whole area，and the voltage continued to be ≤5 μV

3 讨论

呼吸心跳骤停可以造成中枢神经系统缺氧引起不同程度的酸中毒和脑水肿，呼吸心跳停止时间愈长，脑缺氧愈严重，脑功能恢复的机会就愈小。已有文献报道指出[5]，大脑持续缺血20 min左右脑细胞仍然可以存活，而引起脑死亡的主要原因是由于脑循环重建后出现的血流再灌注损伤，进一步损害了大脑缺血部位的结构及功能，进而导致脑细胞死亡。本文的研究表明，心肺复苏开始时间越早，预后越好。呼吸心跳骤停时限与预后呈负相关。

昏迷为急危重症患者常见症状之一，是由多种原因导致的脑功能严重紊乱，致使机体对环境与自身的感知发生障碍，临床常表现为意识完全丧失，但患者仍有呼吸和心跳[6]，并伴有语言功能、行为能力丧失，觉醒功能障碍，脑部意识活动丧失[7]。除小儿常见的意外伤害原因外，还可由多种病因引起，如颅内感染、窒息和脑出血等，病残率和病死率极高[8]，给患者家人和社会带来了巨大的心理压力和沉重的经济负担[9]。因此，对昏迷患儿脑功能进行快速、准确的评估是诊治工作的关键。患者脑部受到严重缺血缺氧性损害，随即有脑电活动的改变[10]。呼吸心跳骤停、溺水等原因常常可引起缺氧缺血性脑病，HUSSAIN等[11]研究发现由缺氧缺血性脑病引起的死亡占危重症死亡患儿的56%。脑电图 (EEG)能够直接反映皮层功能，昏迷程度发生变化时，EEG最先改变，而临床指标的变化相对滞后[12]。常规EEG由于检查时间短暂，很可能丢失有意义的发现。此外，因患者病情所限及各种监护仪器的使用，往往不能随意搬动；而VEEG床旁操作简单便捷，并且能反映脑功能的动态变化，为实时监测及判断预后提供了可能[13]。所以，及时对复苏昏迷患者行床边视频脑电监测有利于脑组织缺氧后损伤程度的判定。ALSHERBINI等[14]研究发现心肺复苏实施的越早，EEG结果的准确率更高。如果频率较慢、波幅较低，通常预示患者的预后较差。如果EEG结果呈平坦活动或电静息状态，也就是广泛性重度异常，那么患者的预后极差。在本文中，脑电图持续≤20 μv的12例低电压患儿中，好转1例，死亡11例。检查结果采用YOUNG分级[4]脑电图分级越高，预后越差。因此采取有效的方式对复苏后昏迷患者预后进行判断评估具有重要的临床意义。

3．1脑电图反应性与预后的关系本文检查脑电图时患儿有反应性12例(57.14%)：其中好转8例(66.67%)，死亡4例(33.33%)。检查脑电图时患儿无反应性9例(42.86%)，患儿全部死亡。可见昏迷患者脑电图无反应性则预后差，而有反应性则预后良好。在EEG分级标准中，EEG反应性是昏迷病人脑功能评价极其重要的指标[15-16]。检查EEG反应性不仅可以反映大脑皮质功能的状态，同时也可以反映皮下功能是否有异常，已有研究发现，在对危重症患者脑损伤程度评价和评估患者预后中，EEG反应性都有很高的临床应用价值[17-18]。而且，NODAA等[19]研究也发现，脑电图反应性对危重症患者预测预后的敏感性、特异性、准确率均明显高于GCS评分。

3．2脑电图分级与预后的关系本文脑电图分级Ⅰ～Ⅲ级(良好组)6例中，好转4例(66.67%)，死亡2例(33.33%)。脑电图分级Ⅳ～Ⅵ级(不良组)15例中，好转4例(26.67%)，死亡11例(73.33%)。EEG对大脑代谢异常、缺血、缺氧和神经功能异常较为敏感[20]。YOUNG等[21]研究表示，脑电图分级评估标准适合心肺复苏后昏迷、植物状态和脑死亡评估。

WANG等[22]研究发现，在危重症脑功能损伤预后判断中，EEG分级标准是一项非常有价值的客观指标。EEG分级和预后的关系密切，EEG分级越高，昏迷越重，预后越不好；EEG分级越低，昏迷越轻，预后越好[23]。本文结果显示EEG分级与预后显著相关，与国内相关报道结果相符[9，24-25]，提示VEEG作为脑功能损伤评价和预后判断一种新手段，不仅在临床工作中方便易行，且可靠有效。

昏迷的发生提示神经功能严重受损，因而及时对神经功能状态进行评价分析至关重要。目前，临床上常通过GCS、磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)等方式对患者神经功能进行评价，但都具有局限性，无法作到相对完整、客观[26]。临床上常用的颅内影像学检查方法中，经颅多普勒超声(TCD)、头颅计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)主要用于病因和定位的诊断，而不能有效的监测病变的进展状况、评价诊疗效果以及评估脑功能的预后风险[27-29]。对颅内进行CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查，能够清晰的显示脑组织结构，脑功能受损伤程度可以通过脑灰白质比来进行评价[30]，但是CT、MRI对脑功能变化的敏感性较低，对于生命体征不稳定、依赖呼吸机辅助通气的危重症患者无法进行床旁动态监测。有研究表明，血清中的生物标志物也可以用于评估脑功能的预后情况，诸如神经元特异性烯醇代酶[31]、血清降钙素原[32]、血清 S100β 蛋白[33]等，然而血清生物标志物的检测易受临床影响的因素较多。Meta分析显示，脑电图(EEG)和体感诱发电位(SEP)是脑损伤评估的重要、可靠的电生理检查手段，由于EEG可以进行床旁长时间监测而得以广泛应用[34]。EEG主要记录来自大脑皮质、自发的生物电活动，并以大脑神经元的能量代谢为基础，当神经元因脑缺血发生损伤时，EEG可以及时的记录神经元的生物电活动变化，因此EEG比临床检查及影像学检查更能及时反映脑功能状态。众多学者认为，YOUNG分级是反映CPR后昏迷患者脑功能状态最为适宜的标准[22，35]。因此，本研究对CPR后昏迷患者的预后、预测采用的是YOUNG分级标准，研究发现，EEG分级具有较高的临床预测价值。

随着CPR救治技术的不断普及，众多心脏停搏患者得以及时救治、延续生命；然而，仍有部分患者由于大脑长时间缺血、缺氧而导致严重的昏迷状态[1，34]。此时，能够及时评估脑功能损伤程度，并采取积极、有效的救治措施，便可有效地降低患者的病死率和致残率。

近年来视频脑电图技术在危重症领域应用的普及，使得脑电图成为脑损伤昏迷患者的常规监测手段，脑电图对大脑细胞特有的敏感性，并且具有方便、易行、价格低、重复性好且准确性较高等特点，并能完成床旁长时间监测，判断脑损伤后的昏迷程度，为后续临床治疗方案的制定、预后的评估提供客观的依据，减少不必要的医疗费用，减轻了患者家庭的经济负担，使有限的医疗资源得到充分的利用。综上所述，床旁视频脑电图连续监测可为心肺复苏后昏迷患者脑功能的评估及预后分析提供准确、科学、可靠的依据，在指导临床治疗中具有重要意义。