不同部位脑微出血对认知功能的影响

史兆博 杨伟民

开封市中心医院，河南 开封 475000

脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是由微量的血液从损坏的小血管漏出后形成的含铁血黄素沉积[1-2]，可见于皮质及皮质下白质、基底核、丘脑、脑干、小脑，也可同时出现在脑内的多个部位[3]；在磁共振(MRI)T2加权梯度回波序列(GRE)及磁敏感加权成像(SWI)呈现出直径2～5 mm(有时可达10 mm)的圆型低信号灶[4-5]。CMBs在不同人群中的发病率不同，普通人群中发病率为3.8%～38.3%[6-8]，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)患者中的发病率为18%～32%[9-10]，脑梗死患者中发病率30%～40%，脑出血患者中发病率高达20%～70%[11]。

CMBs主要与影响脑小动脉、微动脉及毛细血管的病理过程有关[12]，与脑白质病变(white matter lesions，WMLs)、腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI)、血管周围间隙(perivascular spaces，PVS)共同作为脑小血管病(small vessel disease，SVD)的主要影像学标志[13]。国内外研究根据累及部位不同将CMBs分为皮质-皮质下CMBs(包括额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶)、深部CMBs(包括基底核、丘脑、内囊、胼胝体等)和幕下CMBs(包括脑干、小脑)[14]。脑小血管病对认知功能的影响已被证实[15-18]，CMBs作为脑小血管病的影像学标志，通过阻断大脑各区域之间的纤维联系影响到其功能及其潜在病理改变也可对认知功能产生影响[19]，目前已有较多研究证实[20-22]。但有关不同部位CMBs对认知功能影响的研究较少，且结论尚无法达成一致[23]，多数研究样本量太少、存在偏倚较大。本研究通过纳入CMBs患者资料比较皮质-皮质下、深部与幕下CMBs对认知功能的影响，为判断其预后及治疗提供依据。

1 对象及方法

1．1入组标准(1)入院前或后行头SWI检查，CMBs参考CMBs观察者量表(BOMBS)诊断[]，在SWI定义：圆形或者类圆形低信号灶(排除可能为血管影的线型或者管型低信号)；具有信号放大效应(在梯度回波脉冲序列上较SE序列上检测的CMBs直径要大)；在常规T1WI和T2WI上无高密度信号表现；至少一半的缺损被脑实质环绕；排除潜在伪影，比如钙铁沉积、颅骨、血液流空效应造成的信号缺失；病史无外伤性弥漫性轴索病变；(2)入院前或后行头颅CT或MRI检查，且入院后可配合完善蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分及相关抽血检查；(3)症状加重或出现新症状后可配合完成相关检查者。

1．2排除标准(1)SWI检查所示CMBs病灶同时累及皮质-皮质下、深部及幕下中两个或以上区域者；(2)可能影响认知功能的全身性疾病，如严重的内科疾病、抑郁症、头部外伤史、心脏旁路移植术史等及大面积脑梗死、多发性硬化、帕金森病等严重影响认知功能神经系统疾病；(3)经MRA/CTA或DSA检查证实存在严重脑动静脉畸形、烟雾病、动脉瘤、动脉夹层等血管畸形；(4)合并有严重心、肺、肝、肾功能不全、出血倾向及血液系统疾病者；(5)精神异常不能配合及病历资料搜集不完全者。

1．3一般资料连续性纳入2013-12-2018-06在郑州大学第一附属医院神经内科住院治疗的379例CMBs患者，年龄31～93(65.8±11.2岁)，男280例(73.9%)，女99例(26.1%)。根据纳入、排除标准及脑SWI中病灶的分布情况分为皮质-皮质下CMBs组、深部CMBs组和幕下CMBs组。记录入选者的年龄、性别、身高、体质量、职业、文化程度等一般资料；生活方式及生活习惯(吸烟、饮酒)；现病史；既往病史(高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中史、肥胖及其他疾病史)；家族史(家族成员心脑血管疾病、肥胖及糖尿病史)；社会心理因素(性格、应激性生活事件)；精神性药物及激素类药物应用史、服用抗凝或抗血小板药物情况。

监测血常规、凝血功能。病人入院次日晨空腹抽血查血糖、血脂[血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)]。

行脑SWI、MRI/CT、MRA(或CTA/DSA)检查，所有MRI/CT的判读由2名影像科副主任医师及1名神经内科医师采用双盲法进行独自评价。CMBs的判断需要意见一致，不一致时采取多数人的意见，记录病灶数量及部位。采用中文版蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评价认知功能，包括视空间/执行功能、命名、记忆、注意力、语言流畅、抽象思维、定向力7个认知领域，共30分，约在15 min内完成。评分标准参照MoCA使用与评分指导手册，>26分为认知正常，若<26分则视为认知功能损害(若受教育年限<12 a，分界值为25分)。

1．4统计学方法使用SPSS 21.0软件包对相关资料统计分析。对皮质-皮质下、深部及幕下CMBs相关危险因素进行单因素和多因素分析；在单因素分析中，两独立样本的比较采用t检验(符合正态分布者)或秩和检验(不符合正态分布者)，计数资料采用卡方检验，1/5以上格子理论值<5或理论值<1者采用Fisher的确切概率法检验；在多因素分析中，以皮质-皮质下、深部及幕下CMBs组作为因变量，危险因素作为自变量，进行Logistic逐步回归分析，并筛选危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。对MoCA评分及各项分值进行两两比较，使用2组独立样本的t检验及随机区组方差分析。

2 结果

2．13组一般资料比较根据SWI检查结果将CMBs分为皮质-皮质下CMBs组(包括额叶、顶叶、枕叶、颞叶和岛叶)、深部CMBs组(包括基底核、丘脑、内囊、胼胝体等)和幕下CMBs组(包括脑干、小脑)。皮质-皮质下CMBs组202例(53.3%)，深部CMBs组134例(35.4%)，幕下CMBs组43例(11.3%)。3组一般资料见表1。

2．23组MoCA评分比较3组MoCA评分两两比较，皮质-皮质下CMBs组与深部CMBs组MoCA总分、视空间/执行功能评分、记忆评分均低于幕下CMBs组，差异有统计学意义(P<0.05)；皮层-皮层下CMBs组定向力评分低于深部CMBs及幕下CMBs组，差异有统计学意义(P<0.05)；皮质-皮质下CMBs组注意力评分低于幕下CMBs组，差异有统计学意义(P<0.05)；皮质-皮质下CMBs组及幕下CMBs组注意力和语言功能评分均高于深部CMBs组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组MoCA评分比较

3 讨论

近年来，CMBs逐渐引起临床及科研工作者的重视，国内外有关CMBs的研究日益增多[24-26]。由于CMBs阻断了大脑各区域之间的纤维联系，可能会对认知功能产生影响，且这一结论已被证实[27]。随着研究的深入，有证据显示不同部位CMBs对认知功能的影响可能不同[28-29]。本研究通过纳入CMBs患者资料，根据部位不同分为皮质-皮质下CMBs组、深部CMBs组和幕下CMBs组，分析各组认知功能。

本研究发现，皮质-皮质下CMBs、深部CMBs对认知功能障碍的危险性高于幕下CMBs组。在对MoCA各项评分单独比较后发现，皮质-皮质下CMBs和深部CMBs对视空间/执行功能、记忆力、注意力、定向力障碍的危险性均高于幕下CMBs组，与WU等[30]对15项病例对照研究进行Meta分析后得出的结论及JIANJUN等[31]的研究结果一致：分布于皮质-皮质下区域、深部结构的CMBs患者认知功能显著受损，而幕下CMBs对认知功能障碍无显著影响。引起这种差异的原因可能与额叶-皮质下环路的完整性破坏有关，而此环路参与控制认知功能。

皮质-皮质下CMBs组与深部CMBs组相比，前者对定向力障碍的危险性较高，后者对注意力和语言功能障碍的危险性较高。AKOUDAD等[9]的研究发现深部CMBs对注意力障碍的危险性较高，与本研究结果相符；也有研究[32]认为，丘脑CMBs对语言障碍的危险性较高，但同时脑叶CMBs引起语言障碍的风险也较高。既往有关CMBs对认知领域影响的研究多集中在视空间/执行能力、信息整合速度、记忆力、抽象思维能力等方面[9，30，33]，缺乏不同部位CMBs对定向力及语言功能等认知领域影响的研究。本研究所得出的这一结论尚无基础实验支持，其机制有待于动物实验进一步探讨。

本研究存在很多不足之处，纳入的样本量较少，以住院患者为研究对象，结果存在一定的局限性；未采用严格对照的研究方法，可能会产生选择偏倚、混杂偏倚等；本研究只对研究当时患者的认知功能进行评价，未评价定期随访结果，在后续实验中会进一步完善。