宫内节育器断裂嵌顿39年伴宫腔钙化一例

陈晴，曾荔苹，吴瑞芳

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是国内目前应用最广泛的避孕工具。但绝经后患者因宫颈萎缩，盲目勾取易引起子宫损伤、节育器嵌顿、断裂或宫内残留IUD等并发症，所以绝经后取IUD因其特殊性，是较棘手的手术之一。目前，宫腔镜因其直观准确，能准确了解IUD在宫腔内的位置、嵌顿深度，并可探测子宫内膜包埋的IUD残段且微创等优势，在IUD取出困难中的应用日益受到肯定。但对于患者年龄大、耐受性差、绝经时间2年以上及部分IUD变形、断裂、残留，可在排除禁忌证后进行充分的宫颈准备，住院全身麻醉宫腔镜直视下并通过B型超声（B超）监测可有的放矢地取出嵌顿/断裂的IUD，较单独宫腔镜取器更为安全，成功率更高。

1 病例报告

患者 女，72岁，绝经30年，因黄褐色分泌物伴偶有血丝6个月余，于2019年3月11日在北京大学深圳医院（我院）入院。45年前患者于当地医院上“O”形IUD一枚，39年前重庆当地乡镇卫生院行取器术，自诉术中医生告知取出夹断、变形、断裂IUD，术后患者无不适、未定期复查。30年前患者绝经，绝经后无阴道出血、排液，无腹痛、腹胀等不适。半年前无明显诱因出现黄褐色分泌物，伴偶有血丝，无腹痛，遂至重庆当地医院就诊，妇科彩色超声（彩超）提示IUD嵌顿，建议患者住院行宫腔镜取器术，必要时腹腔镜协助，患者拒绝重庆当地医院住院治疗。2019年1月重庆当地医院妇科彩超示：子宫后壁可见一强回声，似由数个堆积而成，范围9mm×9 mm，后伴声影，子宫内膜因IUD遮挡显示不清；IUD上缘距浆膜层1.3 mm。2019年3月11日患者来我院就诊，复查妇科彩超提示IUD上端嵌顿肌层可能，遂门诊拟“IUD断裂嵌顿”收住院。入院查体：全腹软，无压痛、反跳痛，未及异常包块。妇科检查（双合诊）：外阴萎缩，阴道畅，少许分泌物，宫颈萎缩，宫颈外口处可触及IUD断端，子宫萎缩，压痛阴性，双侧附件区未及明显异常。辅助检查：2019年3月11日我院阴道三维彩超示绝经后子宫，宫腔及宫颈管内条带状强回声，考虑IUD上端嵌顿肌层可能，见图1、图2（见封三）。入院诊断“IUD断裂嵌顿”。入院后积极术前准备，术前阴道置卡孕栓1 mg行宫颈扩张准备，于3月13日在全身麻醉下行B超监视下宫腔镜探查术。宫腔镜下见残留IUD自宫颈外口插入至子宫右侧宫底部肌壁间，IUD宫腔段被黄色机化组织包裹，双侧输卵管开口可见，见图3、图4（见封三）。软圆钳夹出一段IUD，再次置入宫腔镜见嵌入至肌层段未取出，尝试微型钳钳夹取出，但操作困难，退出宫腔镜后，B超监视下使用取石钳将嵌入肌层段连同黄色机化组织一并取出，置入宫腔镜可见子宫右侧宫底部IUD嵌顿处有一直径0.5cm螺旋孔洞压迹，见图5（见封三），无活动性出血，宫腔镜、B超下均未见残留，B超监视宫腔镜下困难取IUD，术程顺利，安返病房。大体标本见图6（见封三）。黄色机化组织送病理检查，病理回报：大部分为纤维化、钙化组织，局部骨化。术后予以预防感染等治疗，患者术后恢复好，无腹痛、阴道出血等不适，2019年3月14日出院。

2 讨论

在中国，IUD作为高效、长效的避孕措施，在避孕工具中发挥了重要的作用。据统计，未来近10年中，约2 600万女性绝经后需要行IUD取出术。随着女性年龄增加，尤其绝经后，内外科合并症有所增加；雌激素减少，生殖器官萎缩；身体抵抗力、手术耐受性差；致病菌易侵入引起炎症，术后易感染；IUD置入时间长容易断裂、嵌顿、异位。因此，绝经后取IUD有其特殊性，医务工作者需提高绝经后取IUD的风险意识，规范相关手术操作及管理，提高绝经后取IUD手术的安全性，减少不良事件的发生[1]。

尽量使绝经后妇女在绝经后1年内取IUD，以减少并发症的发生。如果绝经年限较长，子宫已萎缩，取器很困难又无临床症状者，可以不取器，但应长期、定期随访[1]。该患者多年前外院取器时IUD夹断、断裂，现出现黄褐色分泌物伴偶有血丝的临床症状，超声提示断裂IUD嵌顿，有明确手术指征。对于有高危因素，如年龄大、绝经时间长、IUD摄片或超声提示IUD异位、断裂、嵌顿等情况时，建议住院麻醉镇痛下取IUD。住院后，术前评估和进行充分的宫颈准备，对无青光眼、高血压、哮喘、心肝肾疾病患者及过敏体质者术前2 h内阴道后穹窿放置卡孕栓0.5～1 mg；或操作前 1 h，后穹窿放置卡孕栓 1 mg[2]。对具有高危因素患者：①绝经1年以上；②伴有心脑血管疾病、心肺功能异常（不是宫腔镜取环的指征）；③曾有取环失败史；④IUD摄片或超声提示IUD异位、断裂、嵌顿；⑤生殖器萎缩严重、宫颈子宫粘连等，可在超声监测宫腔镜下进行操作[3-4]。该患者入院后，完善术前检查，排除手术及麻醉禁忌证后，阴道后穹窿放置卡孕栓1 mg充分扩张宫颈，麻醉镇痛下，在超声监测宫腔镜观察下成功取出断裂嵌顿环。黄色机化组织病理提示大部分为纤维化、钙化组织，局部骨化，可能与IUD长期刺激宫腔组织，形成慢性纤维化及骨化有关，目前尚无系统分析及报道。宫腔镜因其微创、直视等优势，在IUD取出困难中的应用日益普遍。宫腔镜下能准确了解IUD在宫腔内的位置、嵌顿深度等，超声下可监测及避免取环术中子宫穿孔等风险[5]，因此利用超声监测宫腔镜直视引导下取环可提高手术成功率，减少不良事件发生。