9例完全性子宫破裂病例病因分析与探讨

周晓燕，张丽，赵爱，张慕玲

完全性子宫破裂是一种罕见的产科急症，严重威胁母儿生命。子宫破裂的高危因素包括先天性子宫畸形、子宫手术史（如子宫肌瘤剔除术及腹腔镜下输卵管手术等）、子宫穿孔、头位难产、多次人工流产术、前列腺素或缩宫素使用不当、胎盘因素、外部创伤等[1]。头位难产是发展中国家子宫破裂的主要原因[2]，但在我国，随着剖宫产率的上升以及妇科微创手术（如腹腔镜）的普及，瘢痕子宫再次妊娠占子宫破裂危险因素的首位。尽管有很多研究评估子宫破裂的发生风险，但在瘢痕子宫基础上评估子宫破裂危险因素与母儿预后的研究很少[3]。本研究归纳分析了9例妊娠、分娩期发生完全性子宫破裂的瘢痕子宫患者，评估其危险因素及临床症状，包括母亲和胎儿在内的复杂先兆子宫破裂症状，以期提高对完全性子宫破裂的诊治能力。

1 资料与方法

收集2016年1月—2018年12月南京医科大学附属淮安第一医院（我院）收治的9例完全性子宫破裂患者的病例资料。归纳指标：①一般资料见表1。患者的平均年龄为（28.22±3.58）岁。文化程度：1例小学，6例初中，1例高中，1例本科。孕期均未定期产检，7例为外院转诊。全部为经产妇，子宫破裂时孕周为19～41+2周。②发病过程见表2。包括首次就诊主诉、临床表现及体征、辅助检查结果、子宫破裂的位置、出血量、子宫切除/子宫修补、失血性休克情况。

2 结果

2.1 临床表现、体征及辅助检查9例完全性子宫破裂患者均有子宫手术史，其中因宫角部妊娠行子宫部分切除1例（病例9），其余均为子宫下段横切口剖宫产史。1例外院孕19周行米非司酮+米索前列醇药物引产后出现子宫破裂（病例1）；3例为利凡诺尔腔内引产术后出现子宫破裂（病例2、3、4）；1例无明显诱因出现子宫底部破裂，非原剖宫产子宫切口瘢痕处破裂（病例5）；1例为凶险性前置胎盘并发胎盘植入子宫瘢痕部位导致子宫切口瘢痕处完全性破裂（病例6）；2例为瘢痕子宫孕足月出现宫缩后发生的子宫破裂（病例7、8）。9例完全性子宫破裂患者中，仅2例无腹痛症状，1例患者有宫角部妊娠腹腔镜手术史，仅在手术中发现子宫完全性破裂（病例9），1例为仅表现为无痛性阴道出血，因“完全性前置胎盘”行剖宫产手术中发现（病例6）；4例为引产后出现下腹痛伴阴道出血，下腹痛初始表现为不规则，逐渐发展为持续性下腹痛，伴全腹部压痛及反跳痛（病例1~4）；1例为无明显诱因的脐周持续性疼痛伴恶心、呕吐，无阴道出血，中上腹部压痛，子宫下段无压痛，彩色超声（彩超）提示腹腔积液，最后剖腹探查发现宫底部破裂（病例5）；1例表现为下腹部持续性疼痛伴阴道出血，子宫下段压痛不明显，子宫体部压痛明显（病例8）；1例表现为不规则下腹痛2 d，子宫下段压痛明显（病例7）。见表2。

2.2 预后情况9例完全性子宫破裂患者中，7例行子宫破裂修补术。3例伴有胎盘植入病例中2例因出血凶猛为抢救生命决定行次全子宫切除术，1例因早发现早处理，患者一般情况可行子宫破裂修补术。7例产后出血且并发失血性休克，其中1例并发DIC术后转至重症监护病房（ICU）治疗，输血7例。1例胎死宫内（病例5），3例新生儿良好（病例7~9），1例早产转至新生儿科（病例6），随访无异常。其余4例为引产。患者均治愈后出院。

3 讨论

随着我国全面开放二胎政策及近年偏高的剖宫产率，产科医生面对的瘢痕子宫再次妊娠及分娩问题逐渐增多。本研究8例（89%）完全性子宫破裂患者存在剖宫产病史，2次剖宫产史患者3例（33%），再次证明前次剖宫产导致的瘢痕子宫是子宫破裂的高危因素。

表1 9例完全性子宫破裂病例资料

表2 临床表现、体征及辅助检查

本研究完全性子宫破裂患者中有4例（44%）发生于瘢痕子宫中孕期引产，其中2例病例存在米索前列醇使用过量的情况。米索前列醇是一种前列腺素E1衍生物，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，通过促进胶原纤维的分解而软化宫颈，同时诱发妊娠子宫收缩而发动分娩。由于孕妇存在个体差异（子宫肌对米索前列醇的敏感性不同）、不同给药途径药物吸收率不同，药物剂量难以精确，不规范的使用易致子宫过度刺激及破裂。文献报道导致子宫破裂的原因多与米索前列醇使用过量有关[4-5]。米非司酮联合米索前列醇的优点在于有效软化宫颈，增加瘢痕子宫引产的有效性和安全性。2014年《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》推荐米非司酮和米索前列醇可以在孕13～26周的瘢痕子宫妊娠引产中联合使用[6]。大样本研究表明瘢痕子宫患者在孕中期使用米非司酮联合米索前列醇是安全的，子宫破裂的发生风险小于0.3%[7]；Gardeil等[8]报道子宫破裂发生率为0.4%。这些研究表明米非司酮联合米索前列醇即使存在子宫破裂风险，因其概率低亦为临床医生及患者所接受。

本研究中另一值得重视的是胎盘植入导致自发性完全性子宫破裂的1例病例，占子宫破裂的11%。胎盘植入导致自发性子宫破裂罕见，文献报道其发生率为1/4 366[9]，常见于瘢痕子宫患者。胎盘植入的原因是子宫蜕膜部分或完全缺失，绒毛膜侵入子宫肌层直至浆膜层[10]。根据植入的程度可分为：粘连性胎盘（胎盘绒毛侵入蜕膜层）、植入性胎盘（胎盘绒毛侵入子宫肌层但未达浆膜层）和穿透性胎盘（胎盘组织穿透子宫浆膜层并侵犯邻近器官），穿透性胎盘更易导致子宫破裂。胎盘植入引起子宫破裂起病多隐匿，子宫轮廓清晰，羊膜完整，胎儿仍在宫腔内，仅在子宫浆膜穿透部位活动性出血，甚至仅有血肿形成，术前难以诊断，当出血引起腹膜刺激征，易误诊为内外科疾病，延误诊治时间，最终导致大量腹腔出血，威胁患者生命，这也是本研究中2例产妇切除子宫的主要原因。

本研究中有1例完全性子宫破裂患者既往有4次人工流产史，1次剖宫产史。该患者子宫破裂部位在子宫底部，表明多次人工流产可能导致自发性子宫破裂。病因可能与多次宫腔操作导致子宫肌层损害有关，不排除人工流产手术中发生穿孔损害子宫的可能性，妊娠后随着子宫逐渐增大，宫腔压力增大，子宫壁变薄，宫底或宫体部位瘢痕组织不能耐受压力而发生破裂。本例患者孕23+4周，首次就诊主诉为持续性脐周疼痛伴恶心、呕吐，无阴道出血，压痛部位在中上腹部，彩超提示子宫瘢痕连续性正常，腹腔少量积液，初诊排除子宫破裂考虑为肝脾破裂等外科疾病转诊外科治疗，观察12 h胎心音消失后方怀疑子宫破裂。由于该患者临床体征不典型，原有子宫下段切口瘢痕处完整，误导了临床医生的判断，属疑难病例，经验教训值得吸取。由此可见，除了常规剖宫产史外，还有多次宫腔操作史的患者孕中期出现持续性下腹疼痛伴恶心、呕吐，除了考虑内、外科疾病及子宫原切口瘢痕处破裂情况，尚需仔细检查腹部体征，B型超声（B超）或磁共振成像（MRI）动态检查，必要时行腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺明确腹腔积液性质，以排除其余部位子宫破裂可能。治疗方面对高度怀疑子宫破裂的孕妇必须紧急行剖腹探查术。手术方式以子宫修补为主，对于子宫破裂口边缘整齐、无明显感染且有生育要求者可行子宫破裂修补术[11]，术中放置腹腔引流管。本研究中除2例胎盘植入者植入面积大，出血凶猛，术中生命体征不稳定无法保留子宫外，其余7例患者均行子宫破裂修补术，术后7～8 d全部顺利出院。

综上所述，目前瘢痕子宫再次妊娠孕妇不仅数量逐渐增加，其临床表现亦日趋多样化和复杂化。为了降低此类患者妊娠期子宫破裂的风险，首先需详细了解病史及手术史，分析潜在高危因素。与此同时，既要警惕剖宫产瘢痕子宫妊娠期间子宫破裂，还应注意其他类型瘢痕子宫破裂的风险，针对患者的具体情况制定个体化的处理方案，以期早发现和早处理，改善母儿预后。二是一旦高度怀疑子宫破裂就要立即采取措施，尽快手术，从而快速止血和预防感染，防止完全性子宫破裂对母儿生命健康的伤害。三是要不断提高助产水平，加大宣传力度，积极鼓励孕妇行阴道分娩，严格控制剖宫产率。四是提高子宫破裂高危孕妇的围生期管理，利用B超及MRI对子宫瘢痕的厚度、胎盘植入等情况进行反复评估，一旦发现先兆子宫破裂立即采取临床措施。最后要加强健康教育，积极宣教，普及有效的避孕措施，降低人工流产率，从而降低子宫伤害。