某三甲医院静疗质量横断面调查分析

王 君，苏 迅 ，任兴华，蔡成雄

静脉输液安全是护理质量控制与安全管理的关键环节[1]。为了解医院各科室静脉治疗现状，持续改进治疗操作，规范护理管理，减少输液并发症，为患者提供安全、优质、高效的静脉治疗护理服务。依据原国家卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》，2017年1月，组织临床经验丰富的高年资护士，针对医院所有临床科室当日实际输液情况进行突击横断面调查，拍摄导管实际使用状况，组织专家进行静脉输液现状分析，具体情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取便利抽样法，选择2017年1月19日空军特色医学中心42个临床科室的524例患者，涉及527条静脉通路。纳入标准：调研当日住院且需输注液体的患者，包括使用钢针、留置针、PICC、输液港及中心静脉导管，包括重新置管及已留置需输液者。排除标准：调研当日住院但无液体输注者；有留置针但调研当日暂不输液者或因各类检查不在位的患者。

1.2 调查工具 依据原国家卫计委2014年5月出版的《静脉治疗护理技术操作规范》，自行设计《静脉治疗护理现状横断面调查表》进行调查，问卷由两部分组成：（1）静脉治疗整体现状，内容包括科室住院例数、当日输液例数、有效样本数，操作护士年资、操作技能熟练情况及洗手依从性等。（2）静脉治疗护理技术规范操作情况，内容包括调研当日输液量、输液工具的选择、留置天数、穿刺部位、输液连接、导管固定与维护、敷料固定与维护、导管并发症等。

1.3 调查方法

1.3.1 遴选调研员20人，平均年龄34岁，平均工作年限11年，中级以上职称，本科以上学历，熟悉静脉治疗操作规范及要求，具备监督检查能力。

1.3.2 组织专场培训，1月19日早上7点组织专场培训，针对调查表逐条解析，统一调研标准，确保调研结果准确、客观、有效。

1.3.3 要求现场拍摄导管实际使用情况，标注科室及患者ID号，调研结束后当即上传所有图片及表格。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件包分析，计数资料采用频数、百分率进行描述。

2 结果

2.1 整体情况 共发放调查表524份，回收524份，有效520份，有效回收率为99.2%。在院患者共计1012例，输液例数共计524例，平均输液率为51.9%，非手术科室输液率（70.4%）明显高于手术科室输液率（40.5%），尤其是ICU、儿科输液率高达100.0%。住院输液患者平均年龄为59.58岁，其中年龄最大的104岁，年龄最小的53d；56～65岁年龄段患者最多。

2.2 输注药液情况 大部分患者为多种药物联合输注，药物种类主要为抗生素类、营养类、扩充血容量类及化疗药（抗肿瘤药）4类，其中抗生素类药物使用最多，占37.0%；每日输注药物总量平均734.4 ml，其中50.4%＞500 ml，日输注液体总量＞2000 ml的主要集中在肝胆外科、肿瘤内科、急诊留观、泌尿外科和普通外科。输注药物种类及总量占比情况见表1。

2.3 输液工具选择情况 临床科室主要使用静脉留置针、钢针、PICC、CVC及输液港5种输液工具，其中静脉留置针的使用较为普遍，占41.3%，钢针的使用其次，占29.2%，主要集中在急诊输液、耳鼻喉科、感染内科、骨科、皮肤科、眼科等科室。输液港由于置入操作较为复杂，使用较少。

2.4 血管通路装置（VAD）的使用情况

2.4.1 平均留置时间较短，更换过于频繁 静脉留置针平均为60 h，PICC平均为21.7 d，CVC平均为7.1 d。但个别科室也存在超长留置的现象，如PICC留置时间＞1年，CVC留置时间＞10 d等。

表1 输注药物种类及总量占比情况

2.4.2 穿刺部位大部分集中在前臂上，比较规范 均避开了肢体感染部位或有创伤受损的血管。静脉留置针、PICC及CVC穿刺部位选择分布见图1～3。

图1 静脉留置针穿刺部位

图2 PICC穿刺部位

图3 CVC穿刺部位

2.4.3 静脉留置针输液连接仍有31.5%使用钢针连接，存在安全隐患 PICC、CVC输液接头已按INS指南要求，使用三通、机械阀或分隔膜连接，无使用钢针连接导管现象。静脉留置针、PICC及CVC穿刺输液连接选择分布见图 4～5。

图4 静脉留置针输液连接情况

图5 PICC、CVC输液连接情况

2.4.4 血管通路装置（VAD）VAD维护中最常见的问题有两项，一是敷料固定与维护不规范的较多，调查发现有152例存在胶布缠绕过多、覆盖穿刺点、敷料卷边松动、贴膜内有积血或渗液等现象，占20.1%；二是导管固定与维护不规范，有55例出现延长管或输液接头有陈旧性积血、输液接头固定未高于导管尖端、输液接头压迫穿刺点上方血管等现象，占7.2%。血管通路装置维护中常见问题见表2。

表3 血管通路装置维护中常见问题情况(例）

3 讨论

3.1 住院患者静脉输液率高 调查发现，51.9%以上住院患者需要静脉输注药液，日均输注药物总量为734.4 ml。众所周知，输液治疗操作一定程度上会破坏人体的防御屏障，使患者置于发生局部或系统感染等并发症的危险当中[2]，在增加护理工作量的同时，也增大了潜在的给药风险。

3.2 药物配置不规范 目前均在治疗室由护士自行配置药液，其规范性有待进一步提高。据调查，在治疗室环境下穿刺瓶塞，可明显增加液体中微粒数，同时加药可导致微粒数剧增[3]。美国93%的营利性医院和100%的非营利性医院都建有规模不等的静脉用药调配中心[4]。我国大部分医院也成立了静脉用药配置中心，统一配置全静脉营养液、细胞毒性药物及抗生素等静脉用药。

3.3 穿刺工具的选择不科学 调查显示，静脉穿刺工具为多种形式并存，其中静脉留置针使用比较普及，占41.3%，其次为钢针（29.2%）和 PICC（26.1%），CVC 和输液港使用较少。但仍有单纯使用头皮钢针输注腐蚀性、高渗性药物的现象。分析原因，一方面是我国尚缺乏静脉输液工具选择的详细标准和要求，同时也没有严格的输液质控体系来规范护士的行为[5]；另一方面患者对静脉留置针的认知、其家庭的经济状况等的差异，也影响着护士对静脉穿刺工具的选择。

3.4 血管通路装置留置时间偏短 按照我国《输液治疗护理实践指南》推荐，要求留置的外周静脉导管至少72～96 h更换一次；输血或成分输血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换一次，或每4 h更换1次；PICC导管留置时间一般≤12个月[5]。此次调查结果显示，静脉留置针平均为60 h，PICC平均为21.7 d，CVC平均为7.1 d，留置时间偏短，更换频繁。美国2016版《输液治疗实践标准》推荐，“频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险”。因此，不能单纯依据留置时间长短确定拔管时间，应强化对导管的科学评估，如留置导管发生无法解决的并发症，或医嘱要求停止输注药液时，方可予以拔除等。

3.5 穿刺部位、输液接头的选择及导管日常维护存在不足 2016版INS标准明确建议，穿刺尽量避开关节及下肢，因为会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡。调查显示，仍有3.2%的患者静脉留置针选择在关节处穿刺，有1.4%的患者静脉留置针选择下肢或脚；为了降低针刺伤的发生率，临床已广泛推广使用无针接头，调查发现，仍有31.5%的静脉留置针使用钢针连接；血管通路装置的日常维护中，胶布缠绕过多，覆盖穿刺点、敷料卷边松动、贴膜内有积血或渗液等现象占20.1%，延长管或输液接头有陈旧性积血、输液接头固定未高于导管尖端、输液接头压迫穿刺点上方血管等现象占7.2%。提示仍需加强对护士正确使用和维护静脉留置针的培训。

4 小结

静脉治疗是临床使用频率最高的一项基础护理技术，近年来，医院通过系统、规范、标准的静脉治疗技术培训，已取得了一定的实效，但通过此次调查仍暴露出一些问题，如：针对住院患者输液率高的现象，建议制定适合我国国情的临床静脉输液指南及管理规定，逐步改变“输液才治病”的错误理念，有效遏制“过度输液”现象，减少潜在的给药风险；针对药物配置不规范的现象，呼吁医院建设静脉用药配置中心，更有效地保障用药安全，提高工作效率；针对穿刺工具选择不科学，血管通路装置更换频繁等现象，应严格执行国家《输液治疗实践标准》，组织专项培训，力求科学合理；针对穿刺部位、输液接头选择不合理，导管维护不规范的情况，还应对护士加强输液安全与感染控制方面的监管力度，规范护理人员操作，力求达到安全、有效。