野战医疗所手术组参加基地化轮训的实践与思考

姚建忠，肖晨亮，李文峰，张 燕，董自西

野战医疗所是预编于军队大型医院的一支重要机动卫勤力量，如何提高野战医疗所演练水平，强化战场适应能力，是建设现代化卫勤力量的重要课题[1]。近年医院野战医疗所长途机动至陆军军医大学参加基地化轮训，通过执行展开、撤收、批量伤员救治等训练任务，发现问题，复盘研讨，提出改进方式，在最后的考核验收中再次验证。本研究对手术组参加基地化轮训的实践及相关问题进行探讨。

1 野战医疗所手术组的功能定位与工作程序

1.1 手术组的任务与配置 野战医疗所手术组主要担负野战医疗所的手术任务和外科抢救任务，是野战医疗所不可缺少的组成部分。手术组在野战医疗所展开4张手术台及相应手术、麻醉器械，配置2002-2/40野战手术车1辆，六型网架帐篷3顶。预设任务为每天完成大、中、小手术平均64～80例，手术率20%～25%，其中紧急救命手术15%～20%，大手术10%～15%，中等手术35%，小手术25%，手术后留观率为10%[2]。

1.2 手术组布局 即使在战时环境条件下，手术室的布局与平时也差别不大，无菌要求至少要达到Ⅱ类清洁环境标准。因此，手术组要严格划分非限制区、半限制区和限制区，布局要满足“三通道线路、单向流程、洁净分流”要求，做好“三区两带”分隔[3]。手术组的主要模块包括：术前准备帐篷、手术帐篷、手术车及附属帐篷。术前准备帐篷和手术区是两个工作模块，只有把术前准备帐篷和手术区功能连接，才能达到上述要求。因此，在演练过程中，可以把3顶网架式帐篷呈倒“品”字形展开，通过帐篷连通通道，将术前准备帐篷和2个手术帐篷连接，再将其中一顶手术帐篷与手术车伤员入口连接（图1），以达到基本的感控要求。

1.3 伤病员的手术流程 伤病员在手术组接受手术治疗，其前后工作的衔接是由伤病员的救治需要来决定的，为此必须合理安排伤病员的手术流程，对现有人员进行细化分组和分工，明确责任。术前准备、手术、术后苏醒和器械清洗等4个步骤不间断进行，使批量伤员的救治成为一条流水线。因此，在演练过程中，就单台手术伤员和批量手术伤员分别设置了操作流程：

1.3.1 单台伤病员的手术流程 见图2。

图1 手术组布局

图2 单台伤病员的手术流程

1.3.2 手术分台流水作业流程 （1）手术军医完成主要手术步骤后离台，下达医嘱并决定伤员去向，同时了解下台手术伤员的情况，并决定手术方案；（2）助手军医与器械护士完成伤口包扎后，从手术军医处了解下台手术情况；（3）器械护士完成上台手术的器械整理后，转到下台手术。这时预备台手术伤员已完成预先麻醉，各类人员到位开始下一台手术。

1.4 手术组成员工作职责 组长负责全组手术救治工作的统筹计划和安排，如展开部署、伤员检诊、术前诊断、手术方案设计等，同时决定伤员手术时机及具体手术分组；护士长负责接领伤员、术前准备、物品请领补充和手术伤员登统计等；全麻手术以麻醉医师为主导，决定伤病员进出入时机；军医接收手术命令后，查看伤病员，拟定具体手术方案，负责主要手术步骤；军医助手接收军医指令，协助手术，并完成缝合、包扎、搬运；巡回护士总负责伤病员进入、离开手术间及组室协调工作，做好手术间准备工作，并做好文书记录；洗手护士全程参与手术，并负责手术结束后清理消毒工作。

2 基地化轮训实践中凸显的问题

2.1 人员数量、岗位与实战需求之间的矛盾 手术组按要求展开4张手术台，2张预备台及相应手术、麻醉器械，能在24 h内完成60～80台次的手术。但是，按人员编组和岗位是无法同时展开4个手术台，即使一昼夜24 h不间断的工作，理论上每台手术耗时约50 min。而文献报道[4]，美军在阿富汗三级医院共开设3个手术台，每台手术平均时间为1.27～3.11 h；英军发现，现代战争中最常见的爆炸损伤救治时，46.4%的手术需5名外科医师同时参与，28.6%的手术需6名外科医师同时参与，而其余25%则需要7～10名外科医师参与。而平均每个手术台只有2～3名外科医生，人员数量、岗位设置与工作标准显然与实际需求有较大的差距。

2.2 现有物资和装备与手术室运转要求之间的矛盾由于基地化轮训并没有进行确定性、满负荷的物资消耗，因此，物资流的统计不能反映实际消耗的状况。如果按实战实际消耗，一些手术器械和一次性敷料依然会不够，影响伤员抢救时效。野战医疗所目前配备的野战手术车为2007年列装的二代装备,性能指标难以适应现代化战争要求，如手术车配套的器械台过小，操作不便；车内储物空间过小，无法存放多余的手术物资器材，手术分台作业还需另外到医保组领取药耗材，难以只靠自身力量持续完成手术；手术车和手术帐篷内消毒设备为紫外线灯，无法边手术边消毒，需在手术完成后专门安排半小时消毒，如此难以实现手术分台流水不间断作业，降低了手术效率。目前医疗所无CT设备，难以实现更多精细的辅助检查，如颅脑、血管等扫描，手术等医疗范围受限，使手术组在复杂野战环境中，很难保持高效稳定的工作状态[5]。

2.3 野战医疗所外科力量使用存在短板 理论研究发现，卫勤保障对象中，救治弹性低的伤员难度最大。美军认为，在作战前沿第一时间给予外科干预，死亡人数可以下降10%～15%，因此，美军为确保伤员的伤情稳定及存活率，对第一级至第三级救治及后送的医疗力量，加强了高级创伤处理及前线复苏外科手术等快速机动的医疗配置[6]，使医疗救护尽可能的接近战场。而我军火线救治机构缺乏外科力量，而野战医疗所外科力量又缺乏前伸模块，造成卫勤保障的缺失和短板。

3 解决问题的对策及思考

3.1 提高手术组团队的合作精神和保障能力

3.1.1 明确医护人员分工 将具体工作精细化分工，并固化到每一名成员：（1）提高手术配合的熟练程度及相关流程的流畅程度；（2）熟练掌握手术组医疗装备的组合与使用，仪器设备的管理维护责任到人；（3）培养手术组人员团队合作精神。美军在FST的培训中，专门有Team-STEPPS课程，以便在救治过程中更好地履行FST的使命和能力[7]。也可以参照Team-STEPPS模式来提高手术组团队的合作精神和保障能力。

3.1.2 优化组合手术成员 （1）手术组采用2名手术军医+1名洗手护士+0.5名巡回护士+0.5名麻醉医生的基本模式，其他各组室外科医生为预备增援人员；（2）各手术帐篷设置1名负责人，负责协调需要协调沟通的相关事宜，防止“群龙无首”的状态；（3）手术组组长和护士长按操作流程负责全组的指挥协调、工作安排。

3.2 构建新的治疗单元——“前线复苏手术”模块可以参照美军FST的模式[8]，组建“前线复苏手术”模块，该模块隶属于野战医疗所，由分类组、手术组、医技保障组等组成。未部署时，组内成员在各自组室行使职责；部署时，立即组成“前线复苏手术”模块，前出执行任务，配备野战手术车、超声检验快速诊断车、急救车等。

3.3 更新野战卫生装备 未来战争中执行卫勤保障任务，需要从高速机动的战场环境来考虑，更新相应的野战卫生装备[9]，结合手术组担负任务和抽组人数，建立相应的装备配备标准。同时根据任务需要，配置模块化可扩展的车载或空运手术室、清洗消毒灭菌一体化设备等。