基于循证的神经重症患者人工气道风险管理的效果评价

张 明，张明霞，刘 岩，代小蓉，刘逸文，刘 帆

呼吸功能障碍是神经重症患者病死率增高和住院时间延长的重要原因[1]，必须及时介入呼吸管理，而呼吸管理中，人工气道的管理涉及方面较多[2-3]，也是院内获得性感染的高危因素[4-5]，关系到患者的预后。风险管理是把风险发生率降到最低的管理过程[6]；循证护理是将循证医学的方法应用于结局护理问题，参照大量文献和临床经验归纳总结问题并制定解决方案[7]。人工气道使用过程中存在多种相关风险[8-10]，针对这一问题，笔者探讨了基于循证的人工气道风险管理在神经重症患者人工气道管理中的应用效果，以供临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以神经重症监护室2017年9～11月收治的带有人工气道的112例神经重症患者为对照组；2018年1～3月收治的120例带有人工气道的神经重症患者为观察组。纳入标准：神经重症患者；带人工气道（含气管插管与气管切开）；年龄＞18岁；排除标准：合并重度呼吸道疾病者、重度肺部疾病；多重耐药菌感染；其他原因不适宜参加者；中途退出者。

对照组共纳入符合条件患者112例，观察组共纳入符合条件患者120例，两组一般情况比较无统计学差异（表1）。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 收集对照组气道风险事件的发生情况，制定基于循证的管理方法，并用于观察组的人工气道风险管理中，统计两组患者ICU住院期间气道风险事件的发生情况以及多重耐药菌感染率、ICU住院期时长及机械通气时间。

1.3 基于循证的人工气道风险管理方案的制定 根据“PICO”原则检索证据，P：限定为带有人工气道的患者，检索词确定为人工气道、气管插管、气管导管、气管切开；C：不限制；O：确定为脱管、意外拔管，堵塞、堵管、夹闭，狭窄、狭小、窄小等。检索范围尽量扩大以求检索出更多有关的“I”（即：干预措施）。两名研究员同时分别独立检索MEDLINE(PuBmed)、Embase(Ovid)、CBM、CNKI、万方、维普等电子数据库[12]，随后将检索结果汇总，提取证据后，咨询专家（具有重症监护10年工作经验，且具备高级职称）后，将能合并的证据采用RevMan5.3软件进行合并[13]；不能合并的仅提取具体干预措施进行汇总，然后制定解决方案。

1.4 判断标准 脱管：人工气道脱出或部分脱出；堵塞：管道堵塞；狭窄：人工气道狭窄，影响正常使用；多重耐药菌感染：患者转入ICU 48 h后至转出ICU 48 h内，检出多重耐药菌。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气道风险事件比较 观察组人工气道脱管、堵塞、狭窄的发生率均低于对照组（P＜0.05,表 2）。

表2 两组气道风险事件比较(例）

2.2 两组多重耐药菌感染、机械通气时间及ICU住院时长比较 观察组多重耐药菌感染发生率低于对照组、机械通气时间及ICU住院时间均较对照组短（P＜ 0.05，见表 3）。

表3 两组多重耐药菌感染、机械通气时间及ICU住院时长比较

3 讨论

人工气道是重症患者尤其神经重症患者治疗过程中重要的辅助手段[2,4]，同时也是发生意外最常见的[14-15]，会给患者带来严重的不良影响[16-17]。基于循证的实践和护理措施在解决临床问题方面应用较好[18-19]，且越来越多的研究表明，基于循证的方法利于问题的归纳和总结[20],在循证的护理实践过程中，可以较好的解决临床问题[21-22]。因此，本研究采用基于循证的风险管理办法，以期可以降低神经重症患者人工气道风险事件的发生。

本研究首先确定研究的人群，即带有人工气道的神经重症患者，检索证据时，将检索词确定为人工气道（含气管插管和气管切开）；其次确定研究针对的问题（即研究结果），将检索词确定为脱管、意外拔管，堵塞、堵管、夹闭，狭窄、狭小、窄小等。检索过程中，尽量扩大检索范围，以求检索出更多关于气道风险事件解决方案的研究。同时咨询多名从事重症监护10年以上的护理专家，然后整合检索结果和专家意见，针对具体的气道风险事件实施相应的护理干预措施。

本研究结果显示，针对最为严重的脱管、堵塞和狭窄进行管理，取得了良好的效果，将神经重症患者人工气道脱管、堵塞和狭窄的发生率分别由原来的8.93%、5.36%和8.03%降低至1.67%、0.83%和1.67%，极大增加了神经重症患者ICU住院期间人工气道的安全性，降低了神经重症患者因人工气道的脱管、堵塞和狭窄所导致的不良后果和痛苦。

在取得上述成效的同时，还使神经重症患者ICU住院期间多重耐药菌感染率由11.61%降低至4.17%，ICU住院时间和机械通气时间也显著缩短，改善了预后，节约了医疗资源[5]。

基于循证的人工气道风险管理办法着眼于循证实践，以科学方法结合临床实际问题，将科研与临床、理论和实际相结合，将更符合客观实际的方法进行应用于临床护理实践，将更科学的护理服务提供给ICU患者，提高了神经重症患者人工气道风险管理质量，降低了由于人工气道意外事件所带来的不良后果，从而改善其预后。

综上所述,基于循证的神经重症患者人工气道风险管理可以降低其人工气道风险事件的发生率，降低神经重症ICU住院期间多重耐药菌感染，减少ICU住院时长和机械通气时长，值得推广应用。但由于本研究采用的是时间前后对照，且为单中心研究，使研究有一定局限性，因此，期待有更多的基于循证的人工气道风险管理实践在临床上进一步研究，并推广在其他重症患者中应用。