血清vaspin预测AMI患者PCI术后不良心脏事件的价值分析

张远恒，陈绪江

急性心肌梗死(AMI)是以剧烈压榨性的胸骨后疼痛为主要症状的急性疾病，可因心力衰竭导致心输出量降低，引起休克、甚至死亡等严重并发症[1]。经皮冠脉介入术（PCI）是治疗AMI的主要方法[2]。然而Zhou等[3]发现，患者术后易出现不良心脏事件（MACE），其发生率达28%，不仅降低了术后疗效，还潜在威胁患者生命安全。因此，有效的预测指标对于确定AMI患者术后的治疗方案及预测MACE的发生具有积极的临床价值。血清内脏脂肪特异性丝氨酸蛋白酶抑制因子（vaspin）是与肥胖及代谢相关的脂肪因子，具有胰岛素增敏和抗炎作用[4]。Esaki等[5]发现，血清vaspin参与心血管疾病的发生，同时与心血管疾病的预后具有相关性。但是，血清vaspin是否对于MACE具有预测价值尚不可知。本研究探讨了血清vaspin预测AMI患者PCI后MACE的价值，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 纳入2013年1月～2015年1月本科收治的AMI患者218例，其中男性151例，女性 67 例；年龄 44～70（59.38±4.56）岁，中位年龄 59岁。纳入标准：（1）参考AMI的诊断标准[6]，且冠脉血管狭窄程度＞75%；（2）入院后接受 PCI术治疗；（3）临床资料完整，且配合随访者。排除标准：（1）合并肝肾等重要脏器功能障碍；（2）合并心肌炎、先天性心脏病；（3）存在除AMI及其并发症外威胁患者生命的疾病；（4）合并精神障碍性疾病或无法随访者；（5）急诊行 PCI者。

收集纳入患者的临床基线资料；采用门诊复诊或电话随访方式统计患者术后心源性死亡、复发性AMI、严重心力衰竭（Killip 分级＞2 级）[7]、恶行心律失常（室速、室颤、高度房室传导阻滞）及罪犯血管再重建等MACE的发生情况[8]，随访终止点：发生MACE或者随访4年末。

1.2 血清vaspin检测 PCI术前，取患者空腹静脉血标本，采用ELISA法检测血清vaspin浓度，试剂盒购自上海联迈生物工程有限公司。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，随访期间的无 MACE生存率用Kaplan-Meier曲线描述，vaspin预测MACE的价值用受试者工作特征(ROC)曲线检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE发生情况 以发生MACE或随访4年末为终止点，失访患者共10例，共纳入研究对象208例。随访过程中，148例（71.15%）未发生MACE，其血清 vaspin 平均浓度为（0.65±0.17）ng/ml；60 例发生≥1种的 MACE，其血清vaspin平均浓度为（0.46±0.14）ng/ml，两组血清 vaspin 水平比较有显著差异(P＜0.05)。而其他基线资料在两组间均未见显著差异(P＞0.05)，见表 1。

表1 两组基线资料比较

2.2 血清vaspin浓度与MACE关系分析 发生心源性死亡、复发性AMI、严重心力衰竭、恶性心律失常以及罪犯血管再重建等MACE的患者血清vaspin浓度均明显低于未发生MACE的患者（P＜0.05，表 2）。

表2 血清vaspin浓度与MACE发生情况比较

2.3 血清vaspin预测MACE的价值 以血清vaspin浓度为检验变量，以患者随访期间MACE发生情况作为状态变量，绘制ROC曲线（图1），经计算得知曲线下面积为0.801，最佳切点值为0.613，敏感度为66.7%，特异度为94.6%（95%CI:0.738～0.864，P＜0.01）。根据最佳切点值将患者分为两组，其中vaspin≥0.613 ng/ml者121 例，vaspin＜0.613 ng/ml者87例。采用Kaplan-Meier曲线检测随访期间的无MACE生存率，结果发现vaspin 0.613 ng/ml者的无MACE生存时间显著延长（P＜0.01，图1）。

图1 ROC及Kaplan-Meier曲线

3 讨论

AMI是由冠脉供血减少或中断导致的心肌细胞急性缺血的临床疾病，我国AMI发病率为44.6～64.9/10万，且发病率逐年升高[9]。PCI相比传统静脉溶栓治疗具有血管再通率高的优势，临床应用率达90%[10]。但研究表明，介入过程中易形成冠脉微小血栓，引起冠脉远端微循环阻塞，出现心律失常、复发性AMI等术后并发症[11]。如本研究纳入行PCI治疗的AMI患者208例，随访4年中，有28.25%的患者发生≥1种MACE，与Zhou等[3]研究较为一致。分析原因是，PCI手术过程中损伤冠状动脉内皮，导致内皮细胞释放组织因子，诱发炎症反应和微循环灌注障碍，进而引起心肌缺血或心力衰竭等不良事件的发生[12]。

Vaspin是由白色脂肪组织分泌，参与机体能量代谢的新型脂肪因子，可因体内脂质储存、胰岛素抵抗及糖耐量降低而增加，诱发糖尿病[13]。有研究表明，vaspin与冠脉粥样硬化的炎性因子表达及病变程度具有相关性[14]。本研究中结果发现，与未发生MACE的患者相比，PCI术后发生MACE患者的血清vaspin浓度均显著降低，提示血清 vaspin与MACE的发生、发展具有关联性。结合文献报道认为，vaspin可通过抑制活性氧依赖的 B核因子，减少肿瘤坏死因子-α的释放，稳定冠脉血管平滑肌细胞系统，从而发挥抗炎反应[15]，这也为vaspin预测PCI术后MACE的发生提供了理论基础。

进一步通过绘制ROC曲线发现，曲线下面积为0.801（曲线下面积＞0.5，且介于 0.7～0.9 之间：提示准确性高），敏感度为66.7%，特异度为94.6%，表明血清vaspin预测MACE具有较高准确性。而通过绘制 kaplan-Meier曲线发现，vaspin＞0.613 ng/ml的者无MACE生存时间显著延长，表明该vaspin临界值对于预测PCI后MACE的发生具有一定的临床加重，通过PCI术前检测患者血清vaspin浓度，能够协助临床医师判断患者术后的无MACE生存期，并通过临床前期干预降低MACE的发生。

据报道，血清vaspin参与体内脂质代谢，其浓度与总胆固醇及低密度脂蛋白呈负相关，而总胆固醇及低密度脂蛋白浓度升高可增加MACE的发生，故血清vaspin浓度降低，提示总胆固醇及低密度脂蛋白增高，这是vaspin有效的预测MACE的发生的主要原理[16]。而张伟伟等[17]则认为，PCI手术过程中牵拉刺激会导致心室肌细胞释放N-末端脑钠肽前体，而血清vaspin浓度与N-末端脑钠肽前体具有负相关性，因此，这也是vaspin浓度具有预测价值的潜在原因。

本研究发现，是否发生MACE与患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、血糖及血脂等参数无显著相关，表明血清vaspin浓度及MACE的发生受AMI患者的基线资料影响较小，与Zhou等研究一致[16]。但血清vaspin浓度还受炎症反应、酒精性脂肪肝、瑞舒伐他汀等药物的影响[18]，而AMI患者基础疾病以及药物治疗史等基线资料未纳入本研究中，故本研究并没有调整与预后不良相关的所有因素，部分混杂因素无法完全排除。因此，血清vaspin能否作为预测MACE发生的独立预测因子，仍需要进一步研究验证。

综上所述，AMI患者PCI术前血清vaspin浓度与PCI术后MACE的发生具有关联性，对于预测MACE的发生及无MACE生存率具有较高的预测价值，有助于协助临床医师预判患者预后，及时做出干预。