多指标联合预测阵发性心房颤动导管消融术后复发的研究

游杨杨，苏浩，徐健，朱红军，沈伟，周晓娟，周足金，张理想

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)心血管内科，合肥 230001]

在临床工作中心房颤动是最常见的心律失常之一，它往往增加患者的死亡、卒中和血栓风险[1]。由于心房颤动可以引起心房有序电活动消失从而血流动力学发生改变使得患者血栓栓塞如脑卒中以及心力衰竭等心脑血管事件增加，严重者甚至引起患者致残及致死。心房颤动目前的治疗方法有药物治疗和导管消融治疗。若仅仅应用电复律和抗心律失常药物治疗心房颤动，心房颤动的复发率可以达到40%～50%[1]。许多研究已经证实导管消融优于药物治疗，以及导管消融在阵发性和持续性心房颤动患者中窦性心律维持的优越性[2]。本研究旨在探讨阵发性心房颤动导管消融术后1年内心房颤动复发的相关因素以及应用多指标联合预测阵发性心房颤动术后复发的预测模型以及各单一指标的预测效能。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选取2016年6月至2018年1月于我科行阵发性心房颤动消融手术患者共318例。复发组50例为观察组，未复发组268例为对照组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：术前经食管心脏彩色多普勒超声明确左心房无血栓形成，无心房颤动射频消融手术禁忌证。排除标准：(1)未经控制的甲亢，(2)严重肝肾功能不全，(3)血小板严重减少，(4)严重感染难以纠正，(5)急性心肌梗死，(6)难以纠正的心力衰竭，(7)死亡或失联。

1.3 方法 患者在清晨空腹采集血样行血常规、球蛋白、血清游离三碘甲腺原氨酸 (FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)等指标检测，采用心脏彩色多普勒超声机进行左房舒张末内径、左室舒张末内径、左室射血分数、肺动脉压力以及左房容积指数测定。采用双平面-长度法计算左房容积。左房容积指数采用左房容积除以标准化体表面积方法。

1.4 手术过程 三维标测系统辅助下行心房颤动消融术，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后采用Seldinger技术穿刺，经左侧股静脉放置标测导管于冠状静脉窦及心室电极，若左侧股静脉畸形，则穿刺右侧股静脉。经股静脉植入两根SWARTZ鞘管，沿鞘管送入房间隔穿刺针先后穿刺房间隔，将长鞘送至左心房，沿鞘将大头消融导管和标测电极送入左心房，在三维系统下进行左心房三维解剖结构重建，后行环肺静脉前庭线性消融，温度和功率分别为43 ℃，30～35 W，盐水流速17～30 mL/min，放电间歇2 mL/min。双侧肺静脉完全隔离后，如果心房颤动无法转复为窦性心律，进行伊布利特药物转律或同步电复律将心房颤动转复为窦性心律。窦性心律下行单极指导下左房电压标测，根据电压情况再决定是否行线性消融。最后常规电生理检查排除是否合并有旁道或房室结双径路等。

1.5 术后处理以及随访 术后12 h内行常规12导联心电图检查明确是否为窦性心律。术后服用华法林或新型口服抗凝药物至少3个月，3个月后根据患者CHADS2评分评估是否继续抗凝治疗。若应用华法林抗凝需监测国际标准化比值，控制在2.0至3.0之间。术后3个月常规服用胺碘酮 0.2 g，1天1次，质子泵抑制剂1个月。自患者出院开始进行随访，包含电话和门诊随访。1个月、3个月、6个月及1年随访，每次随访行十二导联心电图检查以及24 h动态心电图检查。1年内如有心悸黑曚晕厥胸闷等症状出现时需行普通心电图以及动态心电图检查。

1.6 复发标准 消融术后1年内发生心房颤动、心房扑动或房速，如持续时间大于等于30 s考虑为复发，包含空白期。

1.7 观察指标 (1)术前患者性别、年龄、是否有高血压及糖尿病。(2)术前患者左心房内径(LA)、左室舒张末内径(LV)、左室射血分数(EF)、左房容积指数(LAVI)、肺动脉压力(SPAP)。(3)术前FT3、FT4、TSH、球蛋白(Glb)、尿酸(UA)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共完成随访316例患者。两组性别、年龄、高血压和糖尿病发生例数差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组各项观测指标比较 各观测指标比较前均行正态性检验。左房内径和左房容积指数为正态资料，采用t检验。其余变量采用秩和检验。比较结果显示：左房内径、左房容积指数、中性粒细胞/淋巴细胞比值和尿酸差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各项观测指标比较

注：LA为左心房内径，LAVI为左房容积指数，LV为左室舒张末内径，EF为左室射血分数，SPAP为肺动脉压力，Glb为球蛋白，UA为尿酸，FT3为血清游离三碘甲腺原氨酸，FT4为血清游离甲状腺素，TSH为促甲状腺激素，NLR为中性粒细胞/淋巴细胞比值，下表同

2.3 多因素综合分析 建立非条件logistic回归模型，以本次研究的两组资料为样本，以心房颤动复发状况为应变量，赋值1=复发，0=未复发。以前述单因素分析(表1，表2)中P<0.10的指标/因素为自变量。选择了LA等多个指标作为自变量。此外，为提高统计效率并使回归结果清晰，经对当前资料的研判，将部分为连续数值的自变量，按两组合并后的中位数进行分段(分层)，转化成两分类变量。

回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：共有左房内径、左房容积指数、中性粒细胞/淋巴细胞比值等3个变量被保留入回归方程(P<0.05，OR>1)。提示：左房内径(偏大)、左房容积指数(偏大)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(偏高)为心房颤动复发的危险因素。见表3。

表3 心房颤动复发的危险因素的logistic回归分析

2.4 ROC和AUC分析 根据前述logistic回归结果，对LA、LAVI及NLR三个指标行关于心房颤动复发的预测诊断价值分析，并基于logistic回归进行三指标的联合应用。其中，以logistic回归为基础的联合LA、LAVI和NLR的logistic方程为：logit(P)=-13.824+0.093×LA+0.186×LAVI+0.948×NLR。各ROC和AUC分析结果见表4～6和图1。

表4 LA、LAVI及NLR诊断心房颤动复发的ROC分析

注：AUC为曲线下面积，下图同

表5 LA、NLR和LAVI三者的AUC比较

表6 联合指标分别与LA、NLR和LAVI的AUC比较

图1 LA、LAVI及NLR诊断心房颤动复发的ROC曲线图

3 讨论

近来研究认为心房颤动射频消融术优于单纯药物治疗[2]，肺静脉电隔离已成为阵发性心房颤动消融治疗的基础，但是射频消融术后一定的复发率一直困扰着临床医生。本研究入组的318例患者中有50例患者复发，复发率为15.7%。迄今为止，心房颤动射频消融术后复发相关因素仍未十分明确。

心房颤动的发生过程涉及心房的电重构以及结构重构[3]。心房颤动可以引起左心房的结构重构，而左心房结构重构可以促进心房颤动的发展。左心房的结构重构是由于心肌细胞肥大、变性以及心肌纤维化，并且结构重构的左房可以进一步使得心房电重构，使得心房颤动易于发展及复发。有学者发现在心房颤动患者中，心房结构重塑和心房颤动患者死亡率的增加相关[4]。左心房扩张是心房结构重塑的一个重要环节。左房内径以及左房容积指数均可以反映左房结构重塑。目前已有大量研究证实左房内径是心房颤动射频消融术后复发的一个预测因子[5]。并且有学者认为左房大小为心房颤动患者肺静脉隔离术后复发一个预测因子[6]。一项Meta分析包罗3 750例患者22项研究，结果发现心房颤动射频消融后心房颤动复发组比未复发组左房内径平均增加1.87 mm，扩大的左房增加环肺静脉隔离术后心房颤动复发的风险[7]。Cheng等[8]研究亦发现接受肺静脉隔离的阵发性心房颤动患者增大的左房内径有更高的房性心律失常复发率。此外，Montserrat等[9]发现左房的大小和功能是首次以及二次心房颤动射频消融手术成功的预测因子。本研究发现左房内径是阵发性心房颤动术后的危险因素，和上述研究一致，且左房内径预测阵发性心房颤动术后复发的灵敏度为0.560，特异度为0.724。

左房容积指数为左房容积经过体表面积的校正所得出的指标可以很好地反映左房结构重塑。有些学者通过Meta分析统计结果显示心房颤动射频消融后复发的患者左房容积指数更高，且左房容积指数可以预测心房颤动射频消融术后心房颤动的复发，为心房颤动复发的危险因素[5]。还有学者研究发现心房颤动消融术后复发组左房容积指数高于未复发组，左房容积指数是肺静脉隔离术后心房颤动复发独立的预测因子[10]，均与本研究结果一致。且本研究发现左房容积指数预测的灵敏度为0.900，特异度为0.716。

此外，大量研究显示炎性反应是心房颤动射频消融术后复发的重要因素，NLR作为炎症和氧化应激的一项指标，成为近年来的研究热点。有学者对251名心房颤动患者进行冷冻消融术，结果发现心房颤动复发者比未复发的患者NLR高，术前NLR和左心房内径为冷冻消融术后心房颤动复发独立的预测因子[11]。另有学者纳入379名接受导管消融的心房颤动患者，发现NLR和左心房内径为心房颤动复发独立的预测因子[12]，均和本研究的结果相一致，提示可以应用NLR对心房颤动消融术后复发进行预测。本研究发现NLR预测的灵敏度为0.660，特异度为0.951。

本研究通过ROC曲线下面积比较发现NLR比左房内径预测心房颤动复发效能高，左房容积指数比左房内径预测心房颤动复发效能高，而NLR与左房容积指数相比差异无统计学意义。并且通过ROC曲线对于联合指标模型进行效能评估，结果显示联合指标的AUC大于NLR、左房内径和左房容积指数任何单一的指标，由此可见联合指标比NLR、左房内径和左房容积指数对于心房颤动射频消融术后患者复发的预测效能都大。可以应用联合指标更加准确地评估阵发性心房颤动患者导管消融术后复发的风险，指导临床制定用药策略。

综上所述，可以应用中性粒细胞/淋巴细胞比值、左房内径以及左房容积指数对阵发性心房颤动患者术后复发进行预测，从而更好地指导临床的用药方案。此外。本研究发现应用联合指标对心房颤动复发进行预测，比单一的指标预测效能均高，可以更加准确地预测心房颤动的复发。但是此研究样本量较少，仍需要更大样本量的研究来寻找心房颤动复发的相关因素，以验证研究结果的一致性，更好地为临床服务。