边缘性人格障碍的心理特质研究进展

黄 琼 端

(福建师范大学 心理学院，福州 350117)

一、边缘性人格障碍的概念

“人格”是一个心理学上的概念，是指个体的行为、认知及情感等方面有别于他人的独特性，是在先天素质和后天环境的共同作用下逐渐发展形成的，在个体适应环境、处理具体事务的方式和趋向性中起到恒定的主导作用。“正常”和“异常”人格的界定，则更多地融入了社会学和医学的评价，异常人格或人格障碍是那些可能与精神疾病有关的人格表现形式。

人格障碍(personality disorders)是指人格特征明显与正常人不同，即偏离常态，患者形成了一贯的反应个人生活风格和人际关系的偏常态行为模式。人格障碍通常在童年期或者少年期便已经形成，并且会长期持续发展直至成年，进而影响终生。人格障碍患者虽然没有智能障碍，但是偏离特定的背景和一般认知方式会影响到社会功能及职业功能，造成对社会环境的适应不良，并且适应不良的行为模式难以矫正，只有少数患者在成年后会有一定程度的改善[1]。

边缘性人格障碍( Borderline Personality Disorder，BPD)是人格障碍中常见的一种类型，主要的临床特征是患者高度冲动、情绪不稳定、强烈且极不稳定的人际关系模式、自我身份识别障碍，被抛弃的恐惧和害怕孤单，常有自毁自杀行为，很容易引起应激性精神病性症状[2]。据调查显示，边缘性人格障碍是精神科常见人格障碍，在国外的人格障碍研究中仅次于反社会人格障碍，其患病率约占普通人的1-2%，占精神科门诊患者的10%，住院病人的20%，BPD患者多数是女性(约75%)[2]。 但是我国关于边缘性人格的研究较少，而且在 CCMD-3中没有边缘性人格障碍类型，以至于国内的许多医务人员和精神科医生对于边缘性人格障碍不够了解，此类人格障碍的诊断常与精神分裂、神经症、焦虑症混淆。

本文对边缘性人格障碍的认知特点、防御机制、共病研究、诊断治疗的研究现状进行整理和回顾，为临床工作者、研究者们对边缘性人格障碍的进一步研究提供参考。

二 边缘性人格障碍的相关研究

(一)边缘性人格障碍的认知特征

边缘性人格障碍存在独特的认知特点，且神经认知功能、执行功能受损。2006年，周世杰回顾和总结了关于边缘性人格障碍的认知图式和神经认知功能的研究成果，发现许多研究认为边缘性人格障碍患者具有独特的认知风格，并存在明显的神经认知功能损害，特别是执行功能损害[3]。陶嵘等人采用心理测量法，发现边缘性人格障碍患者在观看负性情绪电影片段时主观体验(恐惧和紧张)和生理唤起(皮电)变化值显著高于控制组，同时他们发现认知重评能缓解BPD被试的负性情绪反应，主观体验(恐惧和紧张)和生理唤起(心率)更低[4]。2018年，鲍婷婷对206名心理科门诊就诊患者进行边缘人格测量、述情测量、能力测量，结果表明边缘性人格障碍的心智化功能缺损，而述情障碍在边缘型人格特征与能力关系中起到部分中介作用[5]。

边缘性人格障碍的自我反思存在负性倾向。张英俊采用自我参照范式探究边缘性人格障碍的自我反思特点，发现在自我参照条件下，高BPD特征组的负性词汇回忆成绩显著高于低BPD特质组，表明高BPD特征在自我反思方面确实存在负性沉浸的倾向；实验二对高BPD特质组进行正念自我反思训练，结果自我参照条件下，正念训练组负性词汇记忆成绩相比于无训练组有显著降低，表明正念自我反思训练可以改善高水平边缘性人格障碍的负性沉浸倾向[6]。同年，张英俊等人采用自我参照范式，探究高边缘性人格障碍特质者的自我与重要他人表征的特征，结果表明：高BPD特质组的自我参照再认成绩显著低于低BPD特质组；但是两组在重要他人参照再认成绩上无显著差异；有情绪唤醒的高BPD组自我参照再认成绩显著低于无情绪唤醒组，但是重要他人参照的再认成绩却显著高于无情绪唤醒组，这说明高BPD特质者自我感较低，且自我概念易受重要他人影响，情绪唤醒会增加这种情况的严重程度[7]。

(二)边缘性人格障碍的防御机制

已有研究表明，边缘性人格障碍患者面对冲突时常采取不成熟的防御机制。2007年，汤海鹏对30名边缘性人格障碍患者、30名抑郁症患者和30名正常人进行防御方式调查，结果表明边缘性人格障碍的被动攻击明显高于正常人，而不成熟防御方式与抑郁症组没有显著差异，多使用分裂、投射、潜意显现的特定防御方式[8]。而人格障碍患者采取不成熟的防御机制与其人格特征相关，杨帆等人对66例边缘性人格障碍住院患者进行防御方式问卷(DSQ)和明尼苏达多相人格调查表(MMPI)的施测，将DSQ3个主要因子和MMPI10个临床量表做典则相关分析，结果表明边缘性人格障碍患者不成熟防御机制和中间型防御机制与精神病性倾向和部分神经症性倾向的人格特征存在明显的相关性[9]。

研究发现，BPD患者具有较强的自毁自杀倾向。Mcgirr等人对BPD患者开展调查，目的在于减少BPD自杀风险，结果研究表明BPD存在明显的述情障碍和分离症状，而且述情障碍和分离症状的水平与BPD患者的自杀死亡呈负相关[10]。因此，研究者提出高水平的述情障碍和分离症状可能在BPD中起到功能防御的作用，防止患者产生更极端的抑郁情绪和更极端的自我毁灭的冲动行为。其他的研究对这种可能进行了检验，New招募了79名BPD患者，76名正常人和39名患有回避性人格障碍(AVPD)的患者，使用自我报告测量和计算机任务评估了述情障碍及人际功能。BPD和AVPD患者的述情障碍程度均高于对照组，而且BPD患者比AVPD患者更难以识别自己的情绪，较难站在别人的角度，痛苦程度更深。BPD患者高度重视他人的感受，但他们难以描述感受和从他人的角度看[11]。陈纹等人研究发现BPD特征与述情障碍的交互作用对抑郁存在显著的负向预测作用，且进一步分组回归结果发现，在非BPD倾向组中述情障碍能够正向预测抑郁，而在BPD倾向组中述情障碍对抑郁的预测作用并不显著[12]。陈纹等人的研究结果也在一定程度上支持述情障碍在BPD倾向患者中可能通过一定的机制使BPD患者免于陷入过度情绪反应，即述情障碍可能是BPD患者应对负性情绪的一种方式。

(三) 边缘性人格障碍的心理病理和共病研究

1.边缘性人格障碍的心理病理

父母对儿童的教养方式的研究起源于研究者们对精神病和神经症患者病因的探究。早在20世纪初，弗洛伊德便在个案研究中发现癔症、神经症均与患者的童年期受虐相关，特别是来自父母的忽视和虐待。之后，研究者们发现儿童长期处于不良的教育方式中易导致成年期的人格障碍，童年受虐待是边缘性人格障碍形成的一种重要因素。Golier JA对边缘性人格障碍患者童年期受虐待及虐待后应激障碍的发生情况进行了调查，结果发现边缘性人格障碍患者早期以及青少年时期受到的躯体虐待显著高于非边缘性人格障碍，边缘性人格障碍虐待后的应激障碍发生率是其他人格障碍的两倍[13]。Hecht等人将童年期有受虐史的人群和无受虐史的人群进行对比，结果显示，童年经受虐待的人群在边缘特质总分和4个维度的得分均高于无受虐史的人群(P<0.01)[14]。按照精神分析理论来看，边缘性人格障碍患者的心理病理来源于在父母的养育时期遭到不能承受的心理挫折，即童年受虐经历，尤其是亲密人物的性虐待导致的一种异常的心理结构[15]。2006年，杨灿的边缘性人格障碍的亲附类型及其父母养育方式的研究也符合该理论的观点，该结果表明，边缘性人格障碍的亲附类型主要是不安全亲附，而不安全亲附中以先占型和恐惧型为多，显示边缘性人格障碍在亲密情感关系中的体验多是不安全的。所以，父母养育方式可能是边缘性人格障碍的危险因素之一[16]。

根据回顾以往研究表明，儿童期受虐是边缘性人格形成的一个严重危险因素，早期经历过侵害的人群在青春期、社会交往中及经营家庭的过程中倾向选择不良方式进行宣泄，比如嗜酒、打架、自杀等。

2.边缘性人格障碍的共病研究

国内外研究都表明边缘性人格障碍在所有人格障碍中是最缺乏特征的一种类别，因为其常与表演型、反社会型和被动攻击型人格障碍伴发，其次是依赖型、分裂型、自恋型、回避型及偏执型人格障碍，所以BPD的共病问题一直是人格障碍研究的一个重点，已有研究发现BPD与轴 I、轴Ⅱ疾病确实存在广泛的共病。 2007年，王兰兰的精神科门诊边缘性人格障碍的共病情况调查结果显示，BPD与其他不同类型人格障碍共病率最高的是抑郁型人格障碍，其次是偏执型和回避型，而轴 I疾病与BPD共病的主要有心境障碍[17]。2016年，陈纹等人在考察BPD特征和述情障碍与抑郁的关系时发现BPD倾向者存在明显的述情障碍，BPD特征和述情障碍的交互作用对抑郁存在显著的负向预测作用[12]。BPD患者和偏执型、抑郁型人格障碍有非常相似的消极且充满敌意的认知偏差。根据病理心理学的角度分析BPD，认知学派的学者们认为边缘人格障碍者的典型认知偏差是灾难化和两分思维(dichotomous thinking)，核心信念是三大主题：第一，世界是恶毒的，我的生命是危险的；第二，我是一个无力的、脆弱的小孩子；第三，我是被人遗忘的，我天生就是没有人要的[18]。

已有研究发现药物滥用也是BPD与轴 I疾病主要共病之一，如王峘对强制性戒毒人群进行边缘性人格障碍和药物成瘾障碍共病患者的防御机制进行研究，结果发现伴有边缘性人格障碍的成瘾患者和不伴有边缘性人格障碍的药物成瘾患者相比，在临床特征和防御机制上有着很大的不同：前者更容易自杀，更多被人告知健康状况，更多的使用不成熟防御机制，表现出更高的分离水平。而且男性共病的比率比女性更高，但共病组和非共病组表现出来的背景和临床特征上的差异并没有女性那么复杂[19]。

三、边缘性人格障碍的诊断和心理治疗

(一)边缘性人格障碍的诊断

在我国发布的中国精神障碍分类与诊断标准第三版(Chinses Classification of Mental Disorder, CCMD-3)中，“冲动型人格障碍”与边缘性人格障碍的诊断十分接近。

在国际疾病分类第十版(International Classification of Disease，ICD-10)中有“情绪不稳定型人格障碍”，其分为“冲动型”和“边缘型”两个亚型，前者以行为和情绪冲动为主,后者以人际关系、自我形象和情绪上的不稳定为突出特征。边缘性人格障碍是美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版( DSM-IV)的诊断名称。目前国际上对于边缘性人格障碍的研究均选择 DSM-IV-TR的诊断标准，诊断标准是在符合冲动性人格障碍诊断的基础上，又符合边缘性人格障碍的5个诊断条目中的2个，便可以诊断为边缘性人格障碍。

临床诊断上常用人格障碍诊断问卷第4版(Personality Diagnostic Questionnaire， PDQ-4+)中的BPD分量表作为评估患者的边缘性人格特征的工具[20]。该问卷在研究中被广泛使用，具有较好的信、效度。其中的BPD分量表得分在5分以上为BPD倾向者。已有研究中也有使用 Zanarini等编制的米氏边缘性人格障碍检测表区分高低BPD，该量表包括情绪不稳、认知系统紊乱、冲动性行为失调和紊乱的人际关系四个维度，共十个条目，以“是”或“否”反应1、0计分，患者得分≥6分为高BPD，2分及以下为低BPD。问卷的中文版具有较高的信、效度[21]。

(二)边缘性人格障碍的心理治疗

虽然现阶段的心理治疗还处于艰难状态，但也取得了一定的成果。其中心理结合艺术的治疗是一种独特的心理治疗方法，临床结果显示此类疗法对精神病患者有显著的治疗效果。其中电影疗法是一种新兴的艺术治疗，临床研究中发现电影治疗(Art therapy by seeing films；Film therapy)对抑制乃至治愈此症效果独特，在密闭的空间中召唤患者的痛苦记忆，抚慰他们的心灵创伤，可以使患者身心稳定，甚至治愈[22]。此外，从思维的角度来说，人类思维总体可以分为线性思维( linear thinking)和非线性思维( non- linear thinking)，这两种思维方式主导着人认知世界的整个过程。一些研究者们认为自然世界和人类心理状态都是非线性的，需要非线性地去认识。根据人的心理结构符合混沌运动特点，袁茵将混沌理论(Chaos theory)的多项特点应用于边缘性人格障碍患者的认知心理治疗中，经过关注情绪、建立非线性思维、通过非线性思维调控情绪、处理空虚感及关注人格未来发展等治疗步骤的实施，认为这样的治疗方法可以缓解边缘性人格障碍患者的临床症状、促使人格朝着健康方向发展[23]。

2012年，李幼东等人为了验证心理动力学为背景的辩证行为心理治疗技术(Dialectical behavior therapy，DBT)对边缘性人格障碍患者的疗效，采用了药物治疗和门诊心理治疗相结合的方法对BPD患者展开治疗，在心理动力学的理论框架与治疗结构下融入DBT治疗，该案例发现BPD患者会将不稳定的人际关系投射到治疗关系中，因此常在治疗中出现移情与反移情，医生取代了他们现实中的客体被攻击和指责，最终导致治疗关系恶化[24]。在英联邦国家、澳大利亚和美国流行对边缘性人格障碍的DBT小组进行治疗，但是治疗效果有待研究。

总结

目前国内关于边缘性人格障碍的研究主要集中在边缘性人格障碍的临床特征和诊断治疗，关于边缘性人格障碍的心理特征、病理和共病情况、诊断治疗等方面的研究数量不断增加，但是国内对于边缘性人格障碍的研究仍然较少，还需继续开展对边缘性人格障碍的临床特征、心理活动的研究，深入全面地了解边缘性人格障碍。此外，对边缘性人格障碍的心理治疗和药物治疗的结合、不同心理治疗结合都有必要进行进一步研究，以期获得更好的治疗效果。