高龄女性应用来曲唑联合克罗米芬方案与甲羟孕酮方案的结局分析：一项自身对照研究

刘文霞，杜明泽，刘曼曼，娄华，王兴玲

郑州大学第三附属医院生殖中心，河南 郑州 450000

随着国家二胎政策开放以来，越来越多的高龄女性选择再次生育。然而随着年龄的增长，女性生育力逐渐下降，主要表现为卵子数量和质量一定程度降低及卵巢激素水平发生变化[1]，也可以体现在妊娠率降低、流产率增加、活产率降低、以及非整倍体率增加、异常染色体增多等方面[2]。通常认为，35岁以上女性的生育力以及卵巢储备功能都急剧下降，对外源性促性腺激素(gonadotropins,Gn)的反应性也下降[3-4]，加大Gn的用量并不能有效的提高获卵数以及妊娠结局，因此如何选择个体化的促排方案尤其重要[5]。本研究通过比较高龄女性的两种控制性超促排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)的结局，来探讨两种方案的优劣。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选择2016年3月至2017年2月在郑州大学第三附属医院生殖中心行IVF/ICSI助孕治疗的不孕症患者，纳入标准：①女方年龄大于等于35岁；②患者在入组时间段内先后进行了来曲唑联合克罗米芬方案以及甲羟孕酮方案促排卵；③两次助孕方式一致。排除标准：①因男方因素等原因冷冻卵子；②因自身原因取消取卵。共纳入162位患者，324周期，回顾性分析两种COH方案的结局，克罗米芬方案为A组，甲羟孕酮方案为B组。

1.2 促排卵方法①来曲唑联合克罗米芬方案于月经3～5d开始给予患者口服来曲唑(LE，江苏恒瑞医药公司)2.5～5.0mg/d，连用5d，同时肌注尿促性腺素(hMG，珠海丽珠医药)150～300IU/d并口服克罗米芬(CC，赛埔路斯高特药厂)50mg/d，直至诱发排卵日。当至少有一个卵泡≥18mm时，肌注达菲林(GnRH-a，法国益普生生物制药)0.2mg扳机。②甲羟孕酮方案于月经周期3～5d口服甲羟孕酮片(甲羟孕酮，浙江仙琚制药)6mg/d，同时肌注尿促性腺素(hMG，珠海丽珠医药)150～300IU/d，直至诱发排卵日。当至少有一个卵泡≥18mm时，肌注达菲林(GnRH-a,法国益普生生物制药)0.1mg和绒促性素针(hCG,珠海丽珠医药)1000IU扳机。

1.3 取卵、受精及冷冻胚胎扳机33～36h后，经阴道B超引导下用双腔针穿刺卵泡，根据取卵情况、取卵当日精液情况、原定助孕方案等进行常规IVF/ICSI受精，受精第2～3d观察卵裂情况。胚胎评级标准为：Ⅰ级胚胎：卵裂球大小均匀，形状规则，透明带完整，胞质均匀清晰，碎片小于5%；Ⅱ级胚胎：细胞大小稍不均匀，形状略不规则，胞浆碎片5%～20%；Ⅲ级胚胎：细胞大小不均匀，细胞形态不规则，胞质粗颗粒，胞浆碎片21%～49%；Ⅳ级胚胎：细胞大小极不均匀，第二天观察细胞出现多核现象，细胞中大量空泡，胚胎停止发育或者胞浆碎片50%以上。Ⅰ～Ⅱ级为优质胚胎，Ⅲ级以上为可利用胚胎，所有胚胎均用玻璃化冷冻方法冷冻，置于-196℃液氮中保存。

1.4 冻胚移植(Frozen embryo transfer,FET)所有患者均采用人工周期方案移植冷冻胚胎，即采用激素替代周期移植，于月经第3天口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳医药保健公司)2～3 mg tid po，从月经第10开始规律监测阴超，根据患者内膜情况调整雌激素用量，当内膜≥7～8mm，E2≥200ng/L，雌激素作用时间≥12d时，补充黄体酮转化内膜，根据移植胚胎天数行冻胚移植。移植后常规黄体支持，黄体酮针(黄体酮注射液，浙江仙琚制药)60mg qd im或黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺公司)90mg qd以及地屈孕酮(达芙通，荷兰苏威制药)10mg bid po。移植术后15d测血尿hCG，移植术后30d阴超观察孕囊及胎心。

1.5 统计学处理采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料均以均数±标准差()表示，组间比较采用配对资料的t检验；计数资料采用率(%)表示,组间比较采用McNemar检验(计数资料的配对检验)。当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况分析本研究共入组162名患者，324个周期，年龄(41.4±3.4)岁，不孕年限(4.9±4.4)年，女方体质量指数(23.6±3.0)kg/m2，基础FSH(bFSH)(10.0±5.1)IU/L，基础LH(bLH)(4.8±5.4)IU/L，基础E2(bE2)(60.8±73.8)ng/L。A组与B组在早排卵周期数、受精异常周期数、未取到卵子周期数以及无可利用胚胎周期数方面无明显差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者激素水平及Gn用量对比A组和B组在Gn用量、Gn天数以及HCG日孕酮水准无明显差异(P＞0.05)，但B组的HCG日E2与HCG日内膜厚度均高于A组(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者促排结果对比A组和B组在获卵数、成熟卵数、受精数、正常受精数、卵裂数、正常卵裂数、可利用胚胎数、优质胚胎数、受精率、正常受精率、卵裂率等方面均无显著差异(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者周期结局对比[例(%)]

表2 两组患者激素水平及Gn用量对比(±s)

表2 两组患者激素水平及Gn用量对比(±s)

2.4 两组患者促排花费对比两种方案在后期取卵、胚胎培养以及胚胎移植方面的花费没有差异，其主要花费差异在促排卵用药方面，经统计A组和B组在促排费用上有显著差异，平均每周期B组花费要比A组高154元，克罗米芬方案相对更加经济实惠，见表4。

2.5 妊娠情况截止2017年2月28日，共计有126周期的复苏后第一周期胚胎移植周期，经统计分析，两组移植优胚率无明显差异，其中A组共60名患者进入移植周期，临床妊娠6例(10%，6/60)；B组共66名患者进入移植周期，临床妊娠9例(13.6%，9/66)，两组比较无显著性差异。

表3 两组患者促排结局与胚胎情况对比(±s)

表3 两组患者促排结局与胚胎情况对比(±s)

表4 两组患者促排花费情况对比(±s)

表4 两组患者促排花费情况对比(±s)

3 讨论

随着近年来高龄不孕患者数量的增加，如何改善患者周期结局越来越被关注。国家二胎政策开放以来，一大批高龄不孕女性来寻求辅助生殖技术的帮助，然而因患者自身年龄原因，其结局并不理想。高龄患者的问题主要表现为Gn用量多、周期取消率升高、妊娠率降低、流产率增加、活产率降低、以及非整倍体率增加、异常染色体增多等方面。传统的长方案、短方案等经典方案对高龄女性效果差且花费高，相对于这些经典方案，微刺激方案不仅可以获得更好的卵母细胞和供移植胚胎，并且其更加经济、温和[6]。

来曲唑和克罗米芬是微刺激方案的经典药物。来曲唑是一种芳香化酶抑制剂，在中枢通过抑制芳香化酶活性来阻断睾酮与雄烯二酮转化为雌激素，降低血清雌激素水平，进而解除雌激素的负反馈抑制作用，促使内源性FSH分泌增多，促进卵泡的发育。另一方面升高的雄激素促进了胰岛素样生长因子Ⅰ等因子的表达，也提高卵巢对激素的反应性并增加卵泡内卵泡刺激素受体的表达，促进卵泡的发育。克罗米芬通过与下丘脑的雌激素受体相结合，使下丘脑不能感知内源性雌激素，促使内源性FSH分泌，促进卵泡的发育。对于高龄卵巢低反应患者，来曲唑联合克罗米芬方案是目前的主流方案。但有研究发现，黄体期高浓度的血清孕激素可降低FSH和LH的分泌，有效抑制早发LH峰，可以起到垂体降调节作用，并且外源性Gn能够解除高孕酮下的卵泡闭锁，促进卵泡的发育[7]，因此近年安宫黄体酮被逐渐应用于各种不孕人群的促排卵治疗中。甲羟孕酮方案经济、实惠，并且使用简单、方便，患者有很高的依从性，在我中心逐渐被应用于高龄以及卵巢低反应人群。

本研究主要研究甲羟孕酮方案与来曲唑联合克罗米芬方案在高龄不孕患者中的临床结局的差别，通过自身对照分析，两种方案在促排结局以及胚胎情况方面无显著性差异。因安宫黄体酮以及克罗米芬均对患者内膜有影响[8]，所以两种方案在本中心均取消新鲜周期移植，但有限的移植周期提示两种方案在生化妊娠率与临床妊娠率也无明显差异。因此，本研究认为，甲羟孕酮方案可代替来曲唑联合克罗米芬方案应用于高龄不孕患者的促排卵。

本研究是回顾性自身对照研究，大部分患者因攒胚并未行复苏周期的第一次胚胎移植，且绝大部分患者未得到妊娠结局等情况的随访，因此，本研究有一定的局限性，期待以后的前瞻性研究及日后更加全面的随访资料，从新生儿及母亲妊娠期的安全性等方面来评价两种促排方案在高龄不孕女性人群中的应用。