血清学标志物检测对大疱性类天疱疮诊断准确性的系统评价与Meta分析

滑劲咏， 陈 妍，赵贺敏

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是以表皮下水疱形成为特点的自身免疫性大疱病，临床特点是顽固的瘙痒、大疱，严重影响生活质量，死亡率在10%～40%之间，呈逐年上升趋势[1-2]。目前大疱性类天疱疮的诊断标准为：典型的临床表现、组织病理学特点、直接和间接免疫荧光显微镜特征性表现，典型的BP患者通过以上方法不难诊断。然而部分BP患者有荨麻疹、红斑、湿疹样病变等表现，易与其他皮肤疾病混淆而难以诊断[3-6]。1993年Giudice等[7]发现位于基底细胞膜外NCl6A区大疱性类天疱疮抗原的BPl80抗原表位MCW-1，Zillikens等[8]又发现与之紧密排列的3个新的BPl80抗原表位，这些抗原表位的发现使ELISA应用于BP的诊断成为可能。目前临床应用最广泛的是BP180与BP230，利用ELISA方法诊断BP，相关研究主要针对BP的诊断、评价疾病的严重程度以及预后中的价值进行分析[9-10]。

本系统评价与Meta分析目的主要是评价大疱性类天疱疮诊断中BP180和BP230在不同地区以及不同对照组中的灵敏性和特异性。

1 资料与方法

1.1 数据来源及检索

计算机检索来源PubMed，Medline, Cochrane Library, CNKI, 万方和维普数据库已发表的由建库至2018年4月的中文及英文文献。通过检索关键词，由两位审稿人根据纳入及排除标准分别独立进行文献检索与整理，检索没有种族或区域限制。

纳入标准：(1)评估BP180和/或BP230诊断准确性的大疱性类天疱疮的全文文献；(2)目前的敏感性和特异性或足够的信息构建四格表的全文文献；(3)合格的研究数据。

排除标准：(1)病例报告、信件，评论、会议和编辑文章；(2)重叠的数据；(3)没有足够的信息或数据报告；(4)非中、英文文献；(5)排除孕期的相关文献(图1)。

1.2 数据提取及研究质量评价

每一篇文章由两位评价人员独立提取数据，对每篇原始研究按QUADAS-2标准进行质量评价，每一个条目以“是”、“否”、“不清楚”进行评价，有争议时会互相讨论。

1.3 数据分析

使用 Meta DiSc 1.4、 Review Manager 5.3.5 和 STATA 12.0软件进行Meta分析。计算出灵敏度和特异度以及似然比、诊断比值比(diagnosis odds ratio,DOR)值。用Q检验和I2检验检查异质性来源。根据原始研究统计结果评估是否存在异质性，是否存在阈值效应或非阈值效应，通过Meta回归分析可能的异质性来源。根据不同地域和对照组纳入人群的不同进行亚组分析。采用STATA12.0软件分析潜在的发表偏倚。

图 1 Meta分析文献检索流程图Fig 1 Meta analysis of literature retrieval flow chart

2 结果

2.1 纳入研究特点

本项研究共检索出917篇相关文献， 阅读题目及摘要去重后的研究共有896篇，根据排除标准697篇文献被排除。根据纳排标准，有21篇全文纳入系统评价及Meta分析，共包括1 733个 BP病例，对照组包括1 153个其他皮肤疾病(天疱疮、其他类型的类天疱疮、SLE)和1 673个健康对照(表1)。

2.2 文献质量评价

本荟萃分析采用QUADAS-2工具，所纳入大大多数研究为高质量文献(图2)。

2.3 数据综合与Meta分析

异质性检验分析显示：BP180与BP230的相关系数分别为r=0.002,P=0.994和r=0.14,P= 0.665，BP180与BP230的四格表数据显示均不存在阈值效应引起的异质性。以DOR森林图中合并DOR值进行非阈值效应分析，合并结果：BP180和BP230的合并灵敏度，特异度，阳性似然比(LR+),阴性似然比( LR-),及DORP值均<0.001；I2值均>50%;表明存在非阈值效应引起的异质性，并进行异质性来源的分析。

采用随机效应模型，对结果进行合并：BP180的合并灵敏度和特异度为0.84(95%CI：0.78～0.89)和0.98(95%CI：0.93～0.99)；合并LR-和LR+分别为0.16(95%CI：0.11～0.23)和40.37(95%CI：12.04～135.32)； DOR合并值249.87(95%CI： 65.92～947.05)；HSROC曲线下面积0.95；验后概率91%(验前概率20%)。BP230诊断大疱性类天疱疮的的合并灵敏度和特异度分别为0.65(95%CI：0.55～0.74)和0.97(95%CI：0.81～0.99)；合并LR-和LR+分别为0.36(95%CI：0.28～0.47)和18.95(95%CI：3.10～115.97)；SROC曲线下面积：0.90, DOR合并值52.18 (95%CI：7.89～344.95)(图3～5)。对本荟萃分析通过Meta DiSc 1.4软件和STATA12.0进行META回归分析与亚组分析，依次排除“地域”和“对照组”得出P>0.05，提示研究间异质性与以上两者无关。对Meta-分析显示的异质性执行亚组分析结果见表2。

图 2QUADAS-2方法学质量评价结果

Fig2QUADAS-2 methodology quality evaluation results

图 3BP180合并敏感度森林图

Fig3BP180 combined sensitivity forest map

图 4BP230合并敏感度森林图

Fig4BP230 combined sensitivity forest map

图 5BP180的HSROC曲线

Fig5HSROC curve of BP180

图 6BP180发表偏倚(Deek’s funnel plot)

Fig6BP180 publication bias(Deek’s funnel plot)

P=0.490>0.05

表2 亚组分析结果Table 2 Subgroup analysis results

2.4 亚组分析结果

(1) 13 项研究数据来自于中国学者开展的研究[25，30-31，33，36-39，41-45], 8 项研究数据来自于非中国学者开展的研究[26-29，32，34-35，40],亚组分析表明：中国学者开展的研究中血清BP180对大疱性类天疱疮的灵敏度、阳性似然比、诊断比值比均优于BP230；血清BP180与BP230的各项合并指标中，中国学者开展的研究组均优于非中国学者开展的研究组(表2)。

(2) BP230/BP180检测有5个研究选择正常对照组[26, 31,37，44-45], 有16个研究使用了混合对照组分析[25,27-30, 32-36,38-39, 40-43]。BP180 和BP230检测的2个亚组分析数据表明：血清BP180对大疱性类天疱疮的灵敏度、阳性似然比、诊断比值比均优于BP230。

2.5 发表偏倚

两项血清学标志物用STATA 12.0软件进行数据分析，Deek’s法绘制漏斗图表明，不存在发表偏倚(图6)。

3 讨论

BP是一种器官特异性自身免疫性疾病，好发于老年人，也可发生于儿童及孕妇[11]。在许多不同地域国家，BP的发病率较过去10年增加了大约3倍，在法国、德国和瑞士每年每100万人估计发病率分别为21.7,13.4和12.1[12-14]。近年BP的发病率显著增长，非典型BP患者的数量也在增加[15]。BP是一种表皮下水疱病以以C3和(或)IgG在基底膜带线状沉积为 特征，组织病理可见表皮下水疱形成。临床症状出现以躯干、四肢为主的张力性大疱；在BP早期皮损可仅表现为浮肿性的红斑而没有水疱，易误诊为多形红斑或药疹，因此早期BP的诊断更需要特异的血清学指标。BP的抗体针对的是半桥粒成分BP180(也称BPAG2和XVII型胶原蛋白)和BP230(也称BPAG1)[16]。BP180的IgG自体抗体在人类BP的发病机制中起着至关重要的作用。另一方面，BP230是细胞内的半桥粒斑的组成部分，暴露于自体抗体会导致BP的炎症反应增强[17-18]。

本研究主要评价纳入不同种族人群中BP180和BP230对BP早期诊断价值。Meta分析结果表明：BP180对BP的诊断效能优于BP230，BP180是BP的主要自体抗原，被认为具有较高的诊断特异性，可能与慢性皮肤损害有关。但两者联合检测诊断BP并未有明显优势[19-20],BP230单项检测排除BP能力较弱，漏诊率较高。纳入的研究中所采用的方法学主要为酶联免疫法、直接荧光免疫法、间接荧光免疫法，有学者尝试将BPl80、BP230部分抗原蛋白片断包被为底物，利用ELISA方法诊断BP，并且评价BP的病情严重程度[19-20]。因老年BP患者临床症状有多样性，可以对表现有老年瘙痒症状，红斑、湿疹样、丘疹样病变表现的患者，以及病理性靶抗原位于BPl80蛋白中NCl6a功能区之外的少数BP患者，和用常规的BPl80NCl6a—ELISA不易测出的标本，进行BP180与 BP230的联合检测，以提高BP的诊断率[17]。BP180和BP230对BP预后的价值已有相关报道，还有抗桥粒芯糖蛋白 3、嗜酸性粒细胞计数、Th1/Th2等生物学指标可对BP进行辅助诊疗，但是目前需要大样本数据对其进行验证[21-23]。

异质性检验结果表明本研究不存在阈值效应(spearman相关系数P>0.05)，另一方面，通过合并DOR值分析非阈值效应引起的异质性，发现P<0.001，通过Meta回归和亚组分析探讨非阈值效应异质性来源。 Meta回归分析结果显示：Meta回归分析得出来自中国学者的研究与非中国学者的研究在诊断精确性方面相差1.72倍；研究设计、病例数、不同地域、对照组设置都不是异质性主要来源。本研究从不同地域、选择病例不同的对照组进行亚组分析。地域不同使检测敏感度与特异性有较小的差异，P>0.05提示异质性来源并非由地域和对照组不同引起，在亚组分析中：(1)中国学者研究组的特异性、LR+与DOR均优于非中国学者组，表明中国学者组诊断效能优于非中国学者组，但是其临床漏诊率较非中国学者组高；其中BP180的灵敏度、阳性似然比、诊断比值比均优于BP230，表明BP180对BP的诊断判别效果较高；(2)在对照组不同的亚组统计学分析中，正常对照组的各项指标均优于混合对照组，但由于正常对照组都是健康人群或健康献血者，这在一定程度上会造成合并指标偏高；(3)通过对疑似BP患者的血清学进行筛查，可以明显提高患者早期诊断的阳性率；检索到有关BP180对BP诊断价值的系统评价有一篇，Marilina等[24]的Meta分析共纳入30项研究，其中有17个研究检测BP180，共纳入583个BP患者，得到的结果是：BP180对诊断BP的合并敏感度和特异度为0.87(95%CI：0.85 ～ 0.89)和0.98(95%CI：0.98 ～ 0.99)；DOR合并值374.91(95%CI：249.97 ～ 562.30)；SROC曲线下面积0.988；得出的结论是ELISA检测BP180对BP诊断敏感性和特异性较高，可用于自身免疫性皮肤疾病诊断的实验室检测。本次系统评价基于不同种族人群，对BP的早期诊断中的血清学指标进行了较全面的分析，故对诊断BP更具有临床实践价值。

本次研究存在一定的局限性：(1)方法学上除ELISA法外，由于IIF/DIF的文献数据有限，未进行方法学的比较验证；(2)本次研究仅纳入了中英文文献，不能排除有语言偏倚的可能；由于纳入数据有限，如要对抗体类型进行亚组分析，需要大样本数据的支持。由当前证据建议：血清学标志物BP180较BP230对诊断大疱性类天疱疮有更高的敏感度和阳性预测值，两者联合检测，尤其对临床症状不典型的BP早期患者，及病理性靶抗原位BPl80蛋白中NCl6a功能区之外的部分BP患者而言，仍存在临床价值。